30.02 - Shock refractario

1. Conceptos básicos

El shock refractario es la situación de hipoperfusión tisular que no responde a la reposición inicial de volumen ni al tratamiento etiológico básico. En el ámbito prehospitalario, se sospecha cuando persisten signos de hipoperfusión tras la administración de fluidos según protocolo.

**Signos de hipoperfusión persistente:**

Tensión arterial sistólica < 90 mmHg

Frecuencia cardíaca elevada

Relleno capilar > 2 segundos

Piel pálida, fría o sudorosa

Deterioro del nivel de conciencia

**Tipos de shock que pueden evolucionar a refractario:**

| Tipo | Característica clave |

|------|---------------------|

| Hemorrágico | Pérdida de volumen sanguíneo |

| Cardiogénico | Fallo de bomba cardíaca |

| Séptico | Vasodilatación y fuga capilar |

| Obstructivo | Bloqueo mecánico al flujo |

2. Manejo prehospitalario

Indicaciones

Se activa el manejo de shock refractario cuando:

Persisten signos de hipoperfusión tras la reposición inicial de volumen.

El paciente no mejora pese al control de la causa desencadenante.

Se requiere soporte avanzado durante el traslado.

Procedimiento

1. **Reevaluar ABCDE** y descartar causas corregibles.

2. **Controlar la fuente** de hemorragia o descompensación si es posible.

3. **Optimizar la oxigenación** y ventilación.

4. **Canalizar acceso venoso** y continuar fluidoterapia según tipo de shock.

5. **Monitorización continua**: FC, TA, FR, SpO₂, ECG, nivel de conciencia.

6. **Preaviso hospitalario** con información clara del estado y respuesta al tratamiento.

7. **Traslado prioritario** al centro adecuado.

Criterios de decisión

| Situación | Actuación |

|-----------|-----------|

| Shock hemorrágico sin respuesta a volumen | Control de hemorragia + traslado inmediato |

| Shock cardiogénico con congestión | Posición semisentada, evitar sobrecarga de volumen |

| Shock séptico con hipotensión persistente | Fluidoterapia + preaviso a hospital |

| Duda diagnóstica | Tratar según signos predominantes y trasladar |

3. Errores críticos

**Retrasar el traslado** esperando estabilizar completamente al paciente.

**Sobrecargar de volumen** a un paciente con shock cardiogénico.

**No reevaluar** tras cada intervención.

**No controlar la hemorragia externa** antes de iniciar fluidoterapia.

**No preavisar** al hospital receptor.

**Confundir mejoría transitoria** de la TA con resolución del shock.

4. Checklist de repaso

[ ] ¿Persisten signos de hipoperfusión tras volumen inicial?

[ ] ¿Se ha controlado la causa desencadenante?

[ ] ¿Se ha reevaluado el ABCDE?

[ ] ¿Se ha canalizado acceso venoso adecuado?

[ ] ¿Se ha realizado monitorización continua?

[ ] ¿Se ha preavisado al hospital?

[ ] ¿Se ha iniciado traslado prioritario?

5. Recursos relacionados

`30.01 - SDRA`

`30.03 - Sepsis grave`

`30.04 - Fracaso multiorgánico`

`30.07 - Fluidoterapia avanzada`

`30.08 - Vasoactivos avanzados`

`30.09 - Transporte crítico`

`01.09 - Fisiopatología del Shock`

`05.12 - Hemorragia digestiva`

Fuentes

[Guías Clínicas Internacionales de Medicina de Emergencias] Borrador generado sin fuentes verificadas.

Puntos pendientes de revisión clínica

Revisar dosis, umbrales, contraindicaciones y plazos contra guía vigente.

Sustituir los `[Guías Clínicas Internacionales de Medicina de Emergencias]` por fuentes con identificador resoluble (DOI/PMID/norma).

Validación por profesional antes de considerar el capítulo completado.