27.01 - Historia clínica electrónica

1. Conceptos básicos

La **historia clínica electrónica (HCE) prehospitalaria** es el registro digital de la asistencia de emergencias. Sustituye o complementa a la hoja de papel.

Características principales:

| Característica | Descripción |

|---|---|

| **Estructurada** | Campos obligatorios y listas: constantes, escalas, actuaciones. |

| **Legible y trazable** | Cada acceso queda registrado. |

| **Interoperable** | Intercambia datos con hospitales y centros coordinadores. |

| **Segura** | Cifrado, control de accesos, registro de auditoría. |

Ventajas frente al papel: legibilidad, campos obligatorios automáticos, integración con el hospital, análisis de datos y auditoría.

Riesgos: dependencia de la tecnología, problemas de conectividad y brechas de seguridad si se gestiona mal.

2. Manejo prehospitalario

Indicaciones

Toda asistencia de emergencias que requiera registro clínico.

Transferencia de información al hospital o centro coordinador.

Situaciones donde se precise trazabilidad de actuaciones.

Procedimiento

1. Acceder al sistema con identificación personal.

2. Abrir un nuevo episodio asistencial.

3. Cumplimentar los campos obligatorios: constantes, escalas y actuaciones.

4. Registrar cada intervención en el momento en que se realiza.

5. Verificar la coherencia de los datos antes de enviar.

6. Transmitir la información al hospital o centro coordinador cuando esté disponible.

7. Cerrar el episodio y confirmar el envío.

Criterios de decisión

Si no hay conectividad, continuar con registro local y sincronizar cuando se recupere la conexión.

Si un campo obligatorio no aplica, registrar el motivo de su ausencia.

Ante fallo del sistema, usar el procedimiento alternativo de registro en papel y volcar los datos posteriormente.

3. Errores críticos

Dejar campos obligatorios sin cumplimentar.

Registrar datos después de la asistencia, de memoria.

Compartir credenciales de acceso con otros intervinientes.

No verificar que el envío al hospital se completó correctamente.

Abandonar el registro electrónico sin activar el modo sin conexión cuando hay fallo de red.

Confundir episodios de pacientes distintos en asistencias múltiples.

4. Checklist de repaso

[ ] Identificación correcta del paciente y del episodio.

[ ] Constantes y escalas registradas en el momento.

[ ] Actuaciones y tiempos documentados.

[ ] Campos obligatorios completados.

[ ] Datos verificados antes del envío.

[ ] Transmisión al hospital confirmada.

[ ] Cierre del episodio realizado.

[ ] Sin credenciales compartidas ni accesos no autorizados.

5. Recursos relacionados

18.02 - Historia clínica electrónica prehospitalaria: integración con hospitales.

16.03 - Documentación clínica: hoja de asistencia, legalidad, protección de datos.

23.01 - Interrogatorio: triaje telefónico y preguntas guía.

Planes de telemedicina de emergencias de cada CCAA. [Guías Clínicas Internacionales de Medicina de Emergencias]

Fuentes

[Guías Clínicas Internacionales de Medicina de Emergencias] Borrador generado sin fuentes verificadas.

Puntos pendientes de revisión clínica

Revisar dosis, umbrales, contraindicaciones y plazos contra guía vigente.

Sustituir los `[Guías Clínicas Internacionales de Medicina de Emergencias]` por fuentes con identificador resoluble (DOI/PMID/norma).

Validación por profesional antes de considerar el capítulo completado.