18.02 - Historia clínica electrónica prehospitalaria: integración con hospitales

📸 **Imagen requerida:** Pantalla de HCE y flujo de datos

1. Conceptos básicos

1.1. Historia clínica electrónica (HCE)

La **HCE prehospitalaria** es el registro digital de la asistencia de emergencias, que sustituye o complementa a la hoja de papel. Características:

**Estructurada**: campos obligatorios y listas (constantes, escalas, actuaciones).

**Legible y trazable**: cada acceso queda registrado.

**Interoperable**: puede intercambiar datos con hospitales y centros coordinadores.

**Segura**: cifrado, control de accesos, registro de auditoría.

1.2. Beneficios de la integración hospitalaria

| Beneficio | Efecto |

|---|---|

| **Pre-alerta electrónica** | El hospital recibe el informe antes de la llegada |

| **Continuidad asistencial** | Sin pérdida de datos en la entrega |

| **Doble verificación** | Constantes y fármacos accesibles al equipo receptor |

| **Menos errores** | Registro en el momento, sin transcripciones |

| **Datos para calidad** | Auditoría y mejora con datos completos |

1.3. Elementos de la integración

**Intercambio estándar**: HL7/FHIR u otros estándares [REVISAR estándar de cada servicio].

**Identificación del paciente**: DNI, tarjeta sanitaria o identificación local.

**Seguridad**: autenticación, cifrado de la transmisión, consentimiento del paciente cuando proceda.

**Interoperabilidad con el hospital**: el informe llega al servicio de urgencias y, en su caso, a la HCE hospitalaria.

2. Procedimiento/Algoritmo paso a paso / Protocolo operativo

2.1. Flujo de trabajo en el lugar

1. **Identificar al paciente** en el sistema (búsqueda por DNI/tarjeta o alta manual).

2. **Cumplimentar** los bloques durante la asistencia: motivo, antecedentes, exploración, constantes, actuaciones.

3. **Registrar en tiempo real** o en pausas seguras (no interrumpir la atención).

4. **Pre-alerta** al hospital receptor con el informe inicial.

5. **Actualizar** la evolución durante el traslado.

6. **Cerrar** el episodio y **firmar digitalmente** tras la entrega.

2.2. Pre-alerta electrónica al hospital

1. Seleccionar el **hospital receptor** en el sistema.

2. Completar el **informe de pre-alerta**: motivo, sospecha diagnóstica, constantes, actuaciones realizadas, tiempos.

3. **Enviar** y **confirmar la recepción**.

4. Incluir los **códigos** (código ictus, IAM) cuando procedan.

5. Actualizar la pre-alerta si hay cambios relevantes durante el traslado.

2.3. Seguridad y protección de datos en la HCE

1. **Credenciales personales**: no compartir usuario ni contraseña.

2. **Sesiones**: cerrar al terminar; no dejar el dispositivo desatendido.

3. **Acceso mínimo**: solo los datos necesarios para la asistencia.

4. **Fallo del sistema**: plan de respaldo (papel) y digitalización posterior.

5. **No introducir** datos en aplicaciones o dispositivos personales.

6. Conocer los derechos del paciente (acceso, rectificación, supresión).

3. Errores críticos

**No registrar en el momento** y "digitalizar de memoria" horas o constantes.

**Compartir credenciales** o dejar sesiones abiertas.

**Pre-alerta incompleta** que retrasa la preparación hospitalaria.

**No verificar** la recepción de la pre-alerta.

**Introducir datos** del paciente en dispositivos personales o aplicaciones no autorizadas.

**No tener plan de respaldo** ante caída del sistema.

**Ignorar el registro de auditoría**: cada acceso queda trazado.

4. Checklist de repaso

[ ] Identifico al paciente en el sistema o realizo el alta manual.

[ ] Cumplimento los bloques durante la asistencia.

[ ] Envío la pre-alerta y confirmo su recepción.

[ ] Actualizo la evolución durante el traslado.

[ ] Cierro y firmo digitalmente el episodio.

[ ] Uso mis propias credenciales y cierro las sesiones.

[ ] Aplico el plan de respaldo ante fallos del sistema.

5. Recursos relacionados

[[16.09.01 - Estructura-y-campos-obligatorios|16.09.01 - Estructura y campos obligatorios]]

[[16.09.02 - Errores-frecuentes-y-digitalización|16.09.02 - Errores frecuentes y digitalización]]

[[16.03 - Documentación clínica|16.03 - Documentación clínica: Hoja de asistencia, legalidad, protección de datos]]

[[18.01 - Teleasistencia avanzada: videoconsulta y transmisión de constantes|18.01 - Teleasistencia avanzada: videoconsulta y transmisión de constantes]]

Referencia normativa: Ley 41/2002; RGPD; estándares de interoperabilidad del SNS (HL7/FHIR).

Fuentes

European Resuscitation Council (ERC) Guidelines 2025. https://training.erc.edu/

American Heart Association (AHA) Guidelines 2025. https://cpr.heart.org/

ILCOR Advisory Statements. https://www.ilcor.org/

Ministerio de Sanidad (España). Guías de Práctica Clínica. https://www.sanidad.gob.es/

Sociedad Española de Medicina de Emergencia (SEMES). Protocolos. https://www.semes.org/

Real Decreto 1397/2007, de 29 de octubre. BOE-A-2007-20202.

Real Decreto 836/2012, de 25 de mayo. BOE-A-2012-7655.

Puntos pendientes de revisión clínica

Revisar fuentes de actualización.