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16 - Transversales

16.09 - Registro de la hoja de actividad

Objetivos de Aprendizaje
  • Comprender el marco normativo y operativo aplicable en este capítulo.
  • Identificar los protocolos estandarizados de actuación prehospitalaria.
  • Aplicar correctamente los criterios de valoración y toma de decisiones.

16.09 - Registro de la Hoja de Actividad

📸 **Imagen requerida:** Ejemplo de hoja de actividad completada con todos los campos rellenos.

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Fundamentos fisiopatológicos y Principios de Registro

1.1. Definición

La **hoja de actividad** es el documento oficial que registra todas las intervenciones realizadas por el Técnico en Emergencias Sanitarias (TES) durante un servicio de emergencia. Constituye la **memoria asistencial** del transporte sanitario y es un documento con valor legal, clínico y administrativo.

1.2. Principios rectores del registro (con matriz de cumplimiento)

| Principio | Definición | Ejemplo TES | Error típico | Checklist |

|-----------|------------|-------------|--------------|-----------|

| **Exactitud** | Dato veraz y verificable | TA 90/60, no "TA baja" | Registrar sin confirmar | ✔ Verifico cada dato |

| **Oportunidad** | En el momento, no al final | Anotar medicación al aplicarla | Anotar todo al final | ✔ Registro cronológico |

| **Legibilidad** | Claro y comprensible | Letra impresa/digital | Abreviaturas confusas | ✔ Letra clara + vocabulario |

| **Integridad** | No borrado, solo rectificado | Corregir con tinta azul y firma | Usar corrector | ✔ No borro; siempre rectifico |

| **Perennidad** | Conservación según ley | Archivar copia física/digital | No conservar hoja | ✔ Archivo obligatorio 5 años |

| **Veracidad** | Datos reales, no alterados | Evolución real incluida | Ocultar evolución negativa | ✔ Sin omisiones |

| **Concordancia** | Alineado con actuación real | Hoja y parte de traslado coinciden | Incoherencias entre documentos | ✔ Doble-verificación |

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Fundamentos fisiopatológicos de la Hoja (Campo por Campo)

2.1. Datos del servicio

| Campo | Contenido requerido | Formato | Comentario |

|-------|---------------------|---------|------------|

| **Fecha y hora de llamada** | Fecha y hora de recepción del aviso | DD/MM/AAAA HH:MM | Usar servidor NTP |

| **Tipo de servicio** | Urgencia médica, traumática, traslado | Lista desplegable | No subestimar severidad |

| **Punto de alerta** | Dirección exacta | Texto libre | Incluir coordenadas si GPS |

| **Tiempo de respuesta** | Minutos desde aviso a llegada | Numérico | <15 min objetivo rojo |

| **Código de emergencia** | Nivel de prioridad (rojo/ámbar/verde) | Codificado | Rojo: vida, Ámbar: potencial, Verde: leve |

2.2. Datos del paciente (con plantilla GDPR)

| Campo | Contenido | Privacidad |

|-------|-----------|------------|

| **Nombre y apellidos** | Nombre completo del paciente | Solo con DNI/NIF |

| **DNI/NIE** | Documento oficial | Cifrar en digital |

| **Fecha nacimiento** | Edad exacta | Solo edad tras entrega |

| **Teléfono contacto** | Familiar de emergencia | Anotar siempre |

| **Seguro/SSN** | Número de seguridad social | Solo si procede |

| **Enfermedades previas** | Historial médico conocido | Solo datos relevantes |

| **Alergias conocidas** | Reacciones documentadas | Gritarlas en entrega |

| **Medicación habitual** | Tratamiento crónico | Comparar con dado en escena |

2.3. Exploración y actuación

| Campo | Contenido | Herramienta | Comentario |

|-------|-----------|-------------|------------|

| **Constantes vitales iniciales** | FC, FR, PA, Temp, SpO₂, Glasgow, EVA | Monitor portátil | Cronometrar |

| **Exploración física** | Hallazgos principales | Guía ABCDE | Priorizar amenazas |

| **Diagnóstico presuntivo** | Código MISP si procede | Tabla diagnóstica | No es diagnóstico definitivo |

| **Actuaciones** | Lista cronológica con hour | Reloj digital | Cada ítem = hora exacta |

| **Medicación** | Fármaco, dosis, vía, hora, efectos | App controlador | Double check obligatori |

| **Material utilizado** | Vendas, jeringas, etc. | Conteo inicial | Devolver almacén |

| **Evolución durante traslado** | Cambios observables | Monitor continuo | Anotar pérdida de signos |

| **Constantes finales** | Igual que iniciales | Confirmar estables | Últimos 5 minutos |

2.4. Traslado y entrega (con checklist MIST)

| Elemento | Detalle | Herramienta |

|----------|---------|-------------|

| **Centro de destino** | Hospital y servicio | Radio coordinación |

| **Hora de salida** | HH:MM exacto | Reloj del vehículo |

| **Hora de entrega** | HH:MM + lugar | Registro en recepción |

| **Informe MIST** | **M**echanism, **I**njuries, **S**igns, **T**reatment | Script MIST |

| **Recepción firmada** | Médico/Enfermero receptor | Parte de entrega |

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3. Cómo Llenar la Hoja (Guía Paso-a-Paso)

3.1. Al inicio del servicio

1. **Recoger hoja** del vehículo.

2. **Rellenar datos del servicio** (llamada, tipo, dirección).

3. **Verificar disponibilidad** de hojas.

4. **Activar temporizador** en app móvil.

3.2. Durante la exploración

1. **Antes de tocar al paciente**, revisa DNR/LET.

2. **Anotar constantes** en el orden ABCDE.

3. **Ir marcando actuaciones** en tiempo real.

4. **Usar bolígrafo de tinta** (preferible negra o azul).

3.3. Traslado y entrega

1. **Consolidar datos** en ruta (si es posible).

2. **Transmitir informe** verbal al receptor.

3. **Mostrar hoja** al profesional receptor.

4. **Obener firma** y entregar al área de urgencias.

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4. Digitalización y Formatos Electrónicos

4.1. Formatos de hoja digital

| Característica | Hoja física | Hoja digital |

|----------------|-------------|--------------|

| **Formato** | Papel | PDF interactivo |

| **Velocidad** | Escritura manual | Teclado táctil |

| **Errores comunes** | Garabatos ilegibles | Fallos de conexión |

| **Integridad** | Física (fuego, agua) | Copia de seguridad |

| **RGPD** | Físico, en mano | Cifrado y control de acceso |

| **Impresión** | No necesaria | Backup impreso en misión |

| **Validación** | Firma manual | Firma electrónica + DNIe |

4.2. Validación de formato

| Requisito | Físico | Digital |

|-----------|--------|---------|-----------|--

| **Integridad** | No doblez ni arrugas | Hash SHA-256 | ✔ |

| **Autenticidad** | Firma reconocida | Certificado digital DNIe | ✔ |

| **No repudio** | Firma manual + DNI | Firma electrónica | ✔ |

| **Legalidad** | Registro en papel | Registro en sistema con sello | ✔ |

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3. Errores críticos

| Error | Consecuencia | Detección | Solución |

|--------|-------------|-----------|----------|

| **No anotar la hora de las intervenciones** | Imposible cronología | Doble-check con reloj | Anotar cada ítem con hora |

| **Omitir medicamentos** | Error asistencial y legal | Cruzar con parte de traslado | Registrar al momento |

| **No firmar la hoja** | Documento no válido | Lista de verificación | Firma obligatoria |

| **Borrar o usar corrector** | Documento sospechoso | Revisión visual | Tachar con una línea |

| **Abreviaturas no oficiales** | Incomprensión | Chequeo con receptor | Usar vocabulario normalizado |

| **Registros tardíos** | Pérdida de fiabilidad | Marca de tiempo | Anotar en el momento |

| **No entregar hoja al receptor** | Falta de continuidad | Confirmar recepción | Entregar siempre y firmar |

| **Datos incompletos** | Información no fiable | Checklist final | Rellenar todos los campos |

| **No documentar incidencias** | Falta de trazabilidad | Reporte de incidentes | Registrar todo |

| **Usar lenguaje subjetivo** | Información no fiable | Revisión externa | Registrar hechos objetivos |

| **Dejar campos en blanco** | Información incompleta | Validazione doble | Rellenar todos |

| **No registrar DNR/LET** | Incumplimiento ético/legal | Búsqueda en escena | Siempre preguntar |

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6. Normativa Aplicable

  • **Ley 41/2002**, de 21 de noviembre: Derechos y libertades de los pacientes.
  • **Real Decreto 836/2012**, de 25 de mayo: Transporte sanitario por carretera.
  • **Reglamento general de la Ley de garantías y buen uso de los derechos de los pacientes (RGPD):** Protección de datos.
  • **Reglamento (UE) 2016/679 (RGPD):** Protección de datos personales.
  • **Orden SAN/1136/2019:** Protocolo de documento de continuidad asistencial.
  • **Normativa autonómica:** Reglamento del servicio de emergencias.

    • ---

    7. Caso Práctico (con análisis PDCA)

    **Escenario:** Varón de 65 años, dolor torácico. El TES recibe el aviso a las 14:32.
    **Rellenado paso a paso:**
    1. **Fecha y hora de llamada:** 14/07/2026, 14:32.
    2. **Tipo de servicio:** Urgencia médica.
    3. **Punto de alerta:** C/ Mayor 15, Madrid.
    4. **Tiempo de respuesta:** 8 minutos (llegada a las 14:40).
    5. **Datos del paciente:** Juan García López, 65 años, varón, NIF 12345678A.
    6. **Enfermedades previas:** Hipertensión, diabetes tipo 2, EPOC.
    7. **Medicación habitual:** Enalapril 10 mg/día, Metformina 850 mg/día, Salbutamol inhalador.
    8. **Alergias:** Penicilina.
    9. **Constantes vitales iniciales:** FC 110 lpm, FR 24 rpm, PA 160/95 mmHg, Temp 36.5°C, SpO₂ 92% con aire ambiente, Glasgow 15, EVA dolor 8/10.
    10. **Exploración:** Sudoroso, pálido, acceso periférico bueno. Sin edema, sin signos de insuficiencia cardíaca.
    11. **Diagnóstico presuntivo:** Síndrome coronario agudo (dolor torácico).
    12. **Intervenciones:**
    - 14:42: Aspirina 300 mg vía oral.
    - 14:43: Nitroglicerina 0.4 mg sublingual (2 dosis, sin mejoría).
    - 14:45: Oxígeno 4 L/min por cánula nasal.
    - 14:48: Acceso venoso periférico en vena basílica.
    - 14:50: Metoclopramida 10 mg IV.
    13. **Constantes vitales finales:** FC 95 lpm, FR 20 rpm, PA 145/85 mmHg, SpO₂ 96% con O₂ 4 L/min.
    14. **Incidencias:** Ninguna.
    15. **Centro de destino:** Hospital Universitario La Paz, Urgencias.
    16. **Hora de salida:** 15:05. **Hora de llegada:** 15:20.
    17. **Informe transmitido:** MIST al equipo de urgencias receptor.
    18. **Firma del TES:** _______________
    19. **Firma del conductor:** _______________
    **Análisis PDCA de la documentación:**
    - **Plan:** Checklist de campos obligatorios antes de salir del vehículo.
    - **Do:** Aplicar checklist en cada servicio.
    - **Check:** Auditoría mensual de hojas completadas.
    - **Act:** Estandarizar checklist en protocolo y formación.

    ---

    Errores críticos (con consecuencias legales)

    | Error | Consecuencia legal | Solución preventiva |

    |--------|---------------------|---------------------|

    | **No registrar medicación** | Error asistencial y legal | Anotar en el momento, con dosis, vía y hora |

    | **Modificar documento original** | Falsedad documentual | Rectificar con fecha, hora y firma |

    | **No entregar hoja al receptor** | Falta de continuidad asistencial | Entregar siempre y obtener acuse de recibo |

    | **No compartir datos sin necesidad** | Violación RGPD | Solo datos estrictamente necesarios |

    | **Usar lenguaje subjetivo** | Información no fiable | Registrar hallazgos objetivos y medibles |

    | **No firmar la hoja** | Documento no válido legalmente | Firma obligatoria con DNI y sello del servicio |

    | **No registrar incidencias** | Falta de trazabilidad legal | Documentar todo en hoja de asistencia + Sensafety |

    | **Dejar campos en blanco** | Información incompleta | Rellenar todos los campos o indicar "N/A" con justificación |

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    4. Checklist de repaso

  • La hoja de actividad es un **documento legal** con valor probatorio.
  • Todos los datos deben ser **exactos, completos y legibles**.
  • El **tiempo real** es fundamental: registrar en el momento evita errores.
  • La **integridad** prima sobre la ocultación: rectificar es válido, borrar no.
  • La **RGPD** obliga a proteger los datos, pero no impide documentar la asistencia.
  • La **digitalización** requiere cifrado, autenticación y respaldo.
  • La **doble verificación** con compañero previene omisiones.
  • El **informe MIST** oral complementa la hoja escrita.
  • La **conservación** de 5 años es obligatoria para audituras.

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    Checklist

  • [ ] ¿Sé rellenar todos los campos de la hoja de actividad?
  • [ ] ¿Conozco los principios rectores del registro (exactitud, legalidad, etc.)?
  • [ ] ¿Documentación en tiempo real o prefiero dejarlo para el final?
  • [ ] ¿Cómo rectifico un error sin invalidar el documento?
  • [ ] ¿Conozco la normativa aplicable (RGPD, RD 836/2012)?
  • [ ] ¿Sé transmitir el informe verbal al equipo receptor?
  • [ ] ¿Entiendo la importancia de la temporalidad en el registro?
  • [ ] ¿Sé usar la hoja de actividad digital si está disponible?
  • [ ] ¿Qué es el informe MIST y cómo se transmite?
  • [ ] ¿Qué documentación debo conservar y por cuánto tiempo?
  • [ ] ¿Cómo documentar un DNR o LET en la hoja?
  • [ ] ¿Qué errores críticos debo evitar en la documentación?

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    Recursos

    Conexiones transversales

  • Ver capítulos relacionados en el índice.

    • 5. Recursos relacionados

  • [[16.09.03 - 16.09.03 - Digitalización]]
  • [[16.09.01 - 16.09.01 - Estructura y campos obligatorios]]
  • [[16.09.02 - 16.09.02 - Errores frecuentes y digitalización]]

    • Fuentes

  • Guía TES
  • Real Decreto 836/2012, de 25 de mayo
  • Ley 41/2002, de 21 de noviembre
  • RGPD (Reglamento UE 2016/679)
  • Orden SAN/1136/2019

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    Puntos pendientes de revisión clínica

  • Revisar fuentes de actualización.
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    Código 0 · Ecosistema Prehospitalario