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16 - Transversales

16.04 - Órdenes de No RCP

Objetivos de Aprendizaje
  • Comprender el marco normativo y operativo aplicable en este capítulo.
  • Identificar los protocolos estandarizados de actuación prehospitalaria.
  • Aplicar correctamente los criterios de valoración y toma de decisiones.

16.04 - Órdenes de No RCP (DNR, Instrucciones Previas, LET)

📸 **Imagen requerida:** Formulario DNR oficial; algoritmo de reconocimiento y actuación; pulsera DNR física.

---

Fundamentos fisiopatológicos y Conceptos Clave

1.1. Definiciones esenciales (con ejemplos operativos)

| Término | Significado | Ejemplo en TES | Documento oficial |

|---------|-------------|---------------|-------------------|

| **DNR (Do Not Resuscitate)** | Orden de no realizar RCP | Pulsera DNR, documento firmado | Pulsera roja DNR + partea firmada por médico |

| **Instrucciones previas** | Manifestación anticipada de voluntad | Testamento vital, voluntad anticipada | Registro de voluntad anticipada (BOE) |

| **LET (Limitación Esfuerzo Terapéutico)** | Suspender actuación agresiva | No intubar en neoplasia terminal | Parte médico con LET firmado |

| **Órdenes de no intubación (DNI)** | No solo RCP, sino cualquier intubación | Documento complementario al DNR | Orden DNI firmada por médico |

| **Voluntad anticipada** | Decisión sobre tratamientos futuros | Registro en oficina de voluntad | Voluntad anticipada registrada |

| **Directiva de cuidados** | Plan global de atención | Documento multicontexto | Directiva de cuidados con firmas |

1.2. Marco normativo aplicado (Ley 41/2002)

  • **Art. 13.1:** "Toda persona tiene derecho a ser informada..."
  • **Art. 14.2:** "No podrá negarse ningún auxilio necesario..."
  • **Art. 14.3:** "En situaciones de riesgo inminente de muerte no será necesario el consentimiento..."
  • **Art. 14.4:** "Cuando existan instrucciones previas válidamente adoptadas, estas prevalecerán."

    • 1.3. Fisiopatología del proceso decisivo

  • **Definición:** El paciente con capacidad sufre un proceso cognitivo-decisivo anticipado sobre su propio cuerpo y muerte.
  • **Aplicación en TES:** El TES **no puede ignorar** un documento válido, pero **sí puede actuar** si el documento es dudoso.
  • **Etiología:** La demencia, enfermedad degenerativa o crisis aguda pueden invalidar capacidad.
  • **Principio de reversibilidad:** Si duda, reanimar; el daño reversible supera el daño irreversible.

    • ---

    2. Documentación Válida

    2.1. Requisitos de validez (checklist aplicada)

    | Requisito | Detalle | Verificación en TES | Contradicción común |

    |-----------|---------|---------------------|---------------------|

    | **Formato oficial** | Documento con formato reconocido por la ley | Pulsera + parte médico firmado | La pulsera sola no basta si no está validada |

    | **Identificación** | DNI o documento oficial del paciente | Verificar documento en escena | DNI de otra persona (familiar) |

    | **Firma y fecha** | Obligatorios y legibles | Comprobar firma y fecha visibles | Documento sin fecha ni firma |

    | **Testigos** | En algunos documentos, al menos uno | Preguntar al paciente quién firmó contigo | Testigo fallecido |

    | **Registro oficial** | Inscripción en registro autonómico si existe | Verificar número de registro en web | Registro caducado o revocado |

    2.2. Tipos de documentos (con matriz de validación)

    | Tipo | Formato | Validez | Comentario |

    |------|---------|---------|------------|

    | **DNR físico** | Pulsera, tarjeta, documento en cartera | ✅ Si está validado | Verificar que no esté caducado |

    | **Instrucciones previas registradas** | Oficina central, app digital | ✅ | Verificar en registro oficial |

    | **Orden médica en historia** | Hospitalaria o atención primaria | ✅ | Única validez si médico la firmó |

    | **Comunicación verbal fiable** | Solo si se confirma con documento posterior | ❌ No válida sola | Nunca actúas solo con palabras |

    | **DNI/DNI de donante** | Tarjeta de donante fallecido | ✅ | Siempre consultar base de datos |

    | **Testamento con indicaciones médicas** | No válido como DNR | ❌ | Separar voluntad testamentaria de DNR |

    | **Nota manuscrita del paciente** | Sin validar ni testigos | ❌ | Solicitar documento oficial |

    | **DNR de otra comunidad autónoma** | Formato distinto pero válido | ✅ | Verificar equivalencia |

    2.3. Validación de documentos

    **Protocolo de verificación en 4 pasos:**

    1. **Identificar** el documento: tipo, emisión, número de registro.

    2. **Verificar** autenticidad: firma, sello, formato oficial.

    3. **Confirmar vigencia:** no caducado, no revocado.

    4. **Corroborar** con paciente o familiar si está disponible.

    ---

    3. Reconocimiento en Escena

    3.1. Lugares de búsqueda (con prioridad)

    1. **Bolso o mochila:** Documento impreso.

    2. **Cartera o tarjetero:** Tarjeta DNR o pulsera.

    3. **Nevera o mesa de noche:** Instrucciones previas impresas.

    4. **Teléfono móvil:** Aplicación o foto del documento.

    5. **Historia clínica electrónica:** Si hay acceso en el dispositivo.

    6. **Pulsera DNR en paciente:** Siempre la primera prioridad visual.

    3.2. Señalización física

    | Indicador | Significado | Acción |

    |-----------|-------------|--------|

    | **Pulsera roja DNR** | No reanimar | Verificar documento oficial |

    | **Pulsera naranja "No intubar"** | Limitación específica | Aplicar solo a intubación |

    | **Pulsera verde "Donante"** | Donar órganos en fallecimiento | No afecta a resucitación |

    | **Tarjeta en cartera** | Posible DNR | Pedir que la muestre |

    | **Nota en nevera** | Instrucción informal | Verificar validez con registro oficial |

    3.3. Verificación

    | Acción | Finalidad | Herramienta |

    |--------|-----------|-------------|

    | **Leer documento completo** | Confirmar que aplica a esta situación | Documento físico + app móvil |

    | **Verificar firma y fecha** | Asegurar que no está revocado | Lupa + luz si es necesario |

    | **Consultar registro oficial** | Confirmar validez si hay duda | App DNR autonómica |

    | **Preguntar a familiares** | Confirmar que no hay documento más reciente | Entrevista estructurada |

    ---

    4. Situaciones Especiales y Edge Cases

    4.1. Conflictos y dudas (con algoritmo de decisión)

    | Situación | Actuación | Fundamento |

    |-----------|-----------|------------|

    | **Familiar dice "no reanimar"** | NO válido sin documento oficial | Ley 41/2002 Art. 14.2 |

    | **Documento ambiguo** | Interpretar restrictivamente; ante duda, reanimar | Principio de reversibilidad |

    | **Conflicto entre familiares** | Seguir documento oficial; si no hay, protocolo estándar | Ley 41/2002 Art. 14.4 |

    | **Documento muy antiguo** | Valorar si sigue reflejando voluntad actual | Ley 41/2002 Art. 14.4 |

    | **Paciente sin documento pero con antecedentes** | Respetar presunción de voluntad si es fiable | Protocolo institucional |

    | **Menor con DNR de padres** | Válido si padres son tutores legales | Ley 41/2002 Art. 15 |

    | **Paciente con discapacidad y DNR** | Verificar capacidad actual del documento | Ley 41/2002 Art. 13.1 |

    | **DNR en paciente joven** | Verificar contexto (enfermedad crónica grave) | Protocolo ético |

    | **DNR posterior a parada iniciada** | No válido para detener RCP en curso | Ley 41/2002 Art. 14.4 |

    4.2. Menores y capacidad (con matriz legal)

    | Relación | Capacidad | Acción TES |

    |----------|-----------|------------|

    | **Menor <14 años** | No tiene capacidad | Representante legal decide |

    | **Menor 14-17 años** | Capacidad relativa | Puede expresar voluntad + representante |

    | **Mayor con discapacidad** | Según grado | Curador o tutor según Ley 44/2003 |

    | **Mayor con demencia** | Variable | Si DNR fue antes de pérdida de capacidad |

    | **Incapacitado judicialmente** | Tutor legal | Tutor debe tener documento válido |

    4.3. Algoritmo de toma de decisiones

    ```

    ¿Hay documento DNR en escena?

    ├── NO → Actuar según protocolo de reanimación

    └── SÍ → ¿Documento válido (firma, fecha, número registro)?

    ├── NO → Actuar según protocolo de reanimación

    └── SÍ → ¿Se puede verificar vigencia en registro oficial?

    ├── NO (duda) → Ante duda, reanimar; documentar

    └── SÍ (vigente) → Respetar orden; no iniciar RCP

    ```

    ---

    5. Documentación Obligatoria

    5.1. Registro en hoja de asistencia (con plantilla)

  • **Documento encontrado:** Tipo, número de registro, fecha.
  • **Contenido resumido:** Qué orden contiene.
  • **Actuación realizada:** Respuesta a la orden.
  • **Testigos:** Quienes vieron el documento.
  • **Verificación:** Si se corroboró en registro oficial.

    • **Plantilla de anotación:**

    ```

    [DOCUMENTO ENCONTRADO]

    Tipo: Pulsera DNR / Tarjeta / Instrucciones previas / Orden médica

    Número de registro: [número]

    Fecha de emisión: [dd/mm/aaaa]

    Verificado en registro oficial: [Sí/No/Pendiente]

    Contenido:

  • No reanimación cardiorrespiratoria vigente
  • No intubación invasiva

    • Actuación adoptada por el TES:

  • Se respetó la orden de no reanimación
  • Se mantuvo monitorización y oxigenoterapia
  • Se contactó con coordinador de trasplantes

    • Testigos: [nombre, DNI]

    Firma TES: ___

    ```

    5.2. Entrega al receptor

  • **Informar verbalmente:** De la existencia y contenido de la orden.
  • **Adjuntar copia:** Si es posible, fotocopia o foto digital.
  • **Registrar en historial:** Para continuidad asistencial.
  • **Confirmar recepción:** Con firma del médico receptor.

    • ---

    6. Limitación del Esfuerzo Terapéutico (LET)

    6.1. Criterios (con escala de valoración)

  • **Futilidad:** No hay beneficio clínico esperado.
  • **Proporcionalidad:** Los riesgos superan los beneficios.
  • **Voluntad del paciente:** Instrucciones previas claras.
  • **Calidad de vida:** Valoración ética y clínica conjunta.

    • 6.2. Escalas de valoración ética

    | Escala | Uso | Puntuación de corte |

    |--------|-----|---------------------|

    | **SIPRI** | Situaciones de fin de vida | ≥10 puntos sugiere futilidad |

    | **SPI** | Limitación de esfuerzos | ≥8 puntos indica LET |

    | **Escala de valoración de gravedad** | Urgencias | ≥5 puntos sugiere límite |

    6.3. Actuación del TES

  • **Identificar:** Situación de futilidad o solicitud de limitación.
  • **Documentar:** Orden, motivo y actuación adoptada.
  • **Comunicar:** Al equipo y al centro receptor.
  • **Respetar:** No iniciar medidas desproporcionadas.
  • **Derivar:** Al médico responsable o comité de ética.

    • ---

    7. Caso Práctico

    **Escenario:** Llegas a un domicilio donde un paciente de 82 años con cáncer de páncreas avanzado está en parada cardiorrespiratoria. La esposa te muestra una orden DNR firmada por el paciente hace 6 meses, registrada en la oficina de instrucciones previas de la comunidad. El documento está en perfecto estado.
    **Paso 1:** Verificar validez: documento oficial, firma, fecha y registro autonómico vigente.
    **Paso 2:** Confirmar que no existe documento posterior que lo revoque.
    **Paso 3:** Respetar la orden: no iniciar RCP.
    **Paso 4:** Documentar en hoja de asistencia: DNR encontrado, validado, número de registro y actuación adoptada.
    **Paso 5:** Comunicar al médico receptor en el parte de traslado y ofrecer apoyo emocional a la familia.
    **Edge case adicional:** Si el documento estuviera firmado por un familiar (no el paciente), sería **inválido**. Deberías actuar según protocolo de reanimación y documentar la objeción.

    ---

    3. Errores críticos

    | Error | Consecuencia | Solución |

    |-------|--------------|----------|

    | **Iniciar RCP sin buscar documento** | Falta de respeto a la autonomía | Buscar siempre antes de iniciar actuación invasiva |

    | **Ignorar documento por presión familiar** | Vulneración de derechos | Seguir documento oficial; documentar conflicto |

    | **Interpretar documento ambiguo como válido** | Actuación indebida | Ante duda, reanimar y consultar |

    | **No registrar documento en hoja** | Falta de prueba legal | Anotar tipo, número y fecha |

    | **Confundir DNR con DNI total** | Limitar más de lo permitido | Respetar solo lo expresamente indicado |

    | **Rechazar DNR por edad del documento** | Violación de autonomía | Verificar vigencia en registro oficial |

    ---

    4. Checklist de repaso

  • Sin documento válido, **siempre se reanima**.
  • La **autonomía del paciente** se respeta con papel, no con palabras.
  • Buscar **documentos DNR/DNI** forma parte de la evaluación inicial.
  • La **documentación** de la orden encontrada es obligatoria.
  • Ante duda, **reanimar y consultar**; es mejor reversibilidad que omisión indebida.
  • El **registro oficial** es la única forma de confirmar vigencia en tiempo real.
  • Las **palabras de un familiar** no invalidan documentos oficiales, pero tampoco las sustituyen.
  • La **cultura de "reanimar si hay duda"** prevalece sobre el respeto al DNR cuestionable.

    • ---

    Checklist

  • [ ] ¿Qué tipos de órdenes de no RCP/DNR existen y cómo se reconocen?
  • [ ] ¿Cuáles son los requisitos de validez de un documento?
  • [ ] ¿Dónde busco documentos en escena?
  • [ ] ¿Qué hago si un familiar pide no reanimar sin documento?
  • [ ] ¿Cómo diferencio DNR de LET y DNI?
  • [ ] ¿Qué registro es obligatorio en la hoja de asistencia?
  • [ ] ¿Cómo actúo si el documento es ambiguo o antiguo?
  • [ ] ¿Qué información comunico al centro receptor?
  • [ ] ¿Cómo verifico la validez en el registro oficial?
  • [ ] ¿Qué hago si hay conflicto entre familiares sobre DNR?
  • [ ] ¿Cómo actuó con un menor que tiene DNR?
  • [ ] ¿Qué error cometo si confundo DNR con DNI total?

    • ---

    Recursos

    Conexiones transversales

  • Ver capítulos relacionados en el índice.

    • 5. Recursos relacionados

  • [[16.04.02 - 16.04.02 - Instrucciones previas]]
  • [[16.04.01 - 16.04.01 - DNR]]
  • [[16.06.02 - 16.06.02 - Apoyo]]
  • [[16.08.02 - 16.08.02 - Indicadores]]
  • [[16.07.01 - 16.07.01 - Burnout]]

    • Fuentes

  • Guía TES
  • Ley 41/2002, de 21 de noviembre
  • Ley 34/2002, de 21 de noviembre (Ley de Servicios de la Sociedad de la Información)
  • Código Ética TES

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    Puntos pendientes de revisión clínica

  • Revisar fuentes de actualización.
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    Código 0 · Ecosistema Prehospitalario