16.03.03 - Errores

1. Conceptos básicos

El error en emergencias prehospitalarias es toda acción, omisión o decisión que produce un resultado no deseado o aumenta el riesgo para el paciente, el equipo o terceros.

Los errores no siempre derivan de negligencia. Con frecuencia se deben a fallos del sistema, comunicación deficiente, fatiga o información incompleta.

El TES debe distinguir entre:

**Error activo:** acto inseguro cometido por un operador en contacto directo con el paciente.

**Error latente:** condición del sistema que permanece oculta hasta que se combina con otros factores.

**Casi error:** incidente que no llega a causar daño pero que revela una debilidad del proceso.

La cultura de seguridad exige notificar los errores sin carácter punitivo, analizarlos y aplicar medidas correctoras.

2. Manejo prehospitalario

Indicaciones

Aplicar este procedimiento ante:

Detección de un error propio o ajeno durante la asistencia.

Sospecha de omisión relevante en la valoración o el tratamiento.

Incidente de seguridad del paciente o del equipo.

Casi error con potencial de daño.

Procedimiento

1. **Detener la acción insegura** si aún está en curso.

2. **Garantizar la seguridad** de la escena y del paciente.

3. **Valorar al paciente** para detectar consecuencias inmediatas del error.

4. **Corregir lo corregible** dentro del ámbito competencial del TES.

5. **Comunicar el error** al responsable sanitario o centro coordinador.

6. **Registrar** el incidente en el informe asistencial y en el sistema de notificación si existe.

7. **No ocultar ni minimizar** el error.

Criterios de decisión

| Situación | Actuación |

|-----------|-----------|

| Error sin repercusión clínica | Registrar y notificar |

| Error con repercusión leve | Corregir, comunicar y trasladar si procede |

| Error con riesgo vital | Priorizar estabilización, pedir soporte y trasladar |

| Error que afecta a terceros | Comunicar de inmediato al centro coordinador |

3. Errores críticos

| Error | Consecuencia | Prevención |

|-------|-------------|------------|

| Retrasar el traslado por maniobras no esenciales | Pérdida de tiempo en patología tiempo-dependiente | Priorizar traslado; no demorar por procedimientos diferibles |

| No asegurar la escena antes de actuar | Lesiones del equipo o del paciente | Evaluar riesgos de tráfico, físicos y eléctricos antes de intervenir |

| Omitir comunicación de incidentes | Repetición del error, daño a terceros | Notificar siempre, sin carácter punitivo |

| No verificar identidad del paciente o alergias | Administración errónea, reacciones adversas | Comprobación activa antes de cada intervención |

| Ocultar un error asistencial | Pérdida de confianza, consecuencias legales | Comunicación inmediata y registro veraz |

4. Checklist de repaso

[ ] ¿He detenido la acción insegura?

[ ] ¿He garantizado la seguridad de la escena?

[ ] ¿He valorado al paciente tras el incidente?

[ ] ¿He corregido lo corregible dentro de mi competencia?

[ ] ¿He comunicado el error al responsable sanitario?

[ ] ¿He registrado el incidente de forma veraz?

[ ] ¿He identificado factores contribuyentes (fatiga, comunicación, falta de información)?

[ ] ¿He propuesto o aplicado una medida para evitar la repetición?

5. Recursos relacionados

Capítulo 01.02: Seguridad en escena, EPIs y bioseguridad.

Capítulo 01.01: Rol, competencias y marco legal RD 1397/2007.

Capítulo 13.02: Comunicaciones: Radio, TETRA, códigos y lenguaje claro.

Capítulo 04.09: Fluidoterapia — tabla de errores críticos específicos.

Capítulo 02.16.03: Monitorización fetal básica — limitaciones del TES y prevención de retrasos en el traslado.

Protocolos locales de notificación de incidentes. [Ley 41/2002 de Autonomía del Paciente y Código Deontológico Sanitario]

Fuentes

[Ley 41/2002 de Autonomía del Paciente y Código Deontológico Sanitario] Borrador generado sin fuentes verificadas.

Puntos pendientes de revisión clínica

Revisar dosis, umbrales, contraindicaciones y plazos contra guía vigente.

Sustituir los `[Ley 41/2002 de Autonomía del Paciente y Código Deontológico Sanitario]` por fuentes con identificador resoluble (DOI/PMID/norma).

Validación por profesional antes de considerar el capítulo completado.