16.03.01 - Hoja

1. Conceptos básicos

La hoja de asistencia es el documento clínico que registra la atención prestada al paciente durante una emergencia prehospitalaria. Constituye la base legal del acto asistencial y garantiza la continuidad de cuidados entre el equipo de emergencias y el centro receptor.

| Elemento | Función |

|----------|---------|

| Identificación del paciente | Trazabilidad del caso |

| Registro cronológico | Secuencia de actuaciones |

| Constantes y valoración | Datos clínicos objetivos |

| Tratamientos administrados | Justificación terapéutica |

| Transferencia al hospital | Continuidad asistencial |

La cumplimentación es obligatoria para todo servicio. El documento tiene validez legal y puede ser requerido en procedimientos judiciales.

2. Manejo prehospitalario

Indicaciones

Toda intervención asistencial genera la obligación de documentar. No existen excepciones por brevedad del servicio, cercanía del hospital o saturación asistencial.

Procedimiento

1. Registrar la hora de activación, llegada al paciente y transferencia.

2. Anotar filiación del paciente o, si no es posible, descripción física y ubicación.

3. Documentar constantes vitales iniciales y su evolución.

4. Registrar cada intervención con hora, dosis y vía de administración.

5. Cumplimentar el apartado de transferencia con el profesional receptor.

Criterios de decisión

| Situación | Actuación documental |

|-----------|---------------------|

| Paciente que rechaza asistencia | Registrar negativa y firma si es posible |

| Paciente inconsciente sin identificación | Describir señas físicas y contexto |

| Transferencia hospitalaria | Entregar copia y conservar original |

| Corrección de un error | Tachar con línea única, anotar corrección y firmar |

3. Errores críticos

**No registrar horas**: impide reconstruir la secuencia temporal de la asistencia.

**Documentar después de la transferencia**: aumenta el riesgo de omisiones y contradicciones.

**Usar abreviaturas no normalizadas**: compromete la legibilidad y la validez legal.

**No anotar alergias o medicación previa**: puede inducir errores terapéuticos en el hospital.

**Romper la cadena de custodia del documento**: la hoja original debe conservarse según normativa.

**Registrar datos subjetivos como objetivos**: confunde la valoración clínica.

4. Checklist de repaso

[ ] Hora de activación, llegada y transferencia registradas

[ ] Filiación o descripción del paciente cumplimentada

[ ] Constantes iniciales y evolutivas anotadas

[ ] Cada fármaco con dosis, vía y hora

[ ] Alergias y medicación habitual documentadas

[ ] Apartado de transferencia firmado por el receptor

[ ] Correcciones realizadas con línea única y firma

[ ] Copia entregada al hospital y original archivado

5. Recursos relacionados

[[16.03 - Documentación clínica|16.03 - Documentación clínica: Hoja de asistencia, legalidad, protección de datos]]

[[18.02 - Historia clínica electrónica prehospitalaria: integración con hospitales|18.02 - Historia clínica electrónica prehospitalaria: integración con hospitales]]

[[23.01 - Interrogatorio, triaje telefónico y preguntas guía|23.01 - Interrogatorio: Triaje telefónico y preguntas guía]]

[[18.01 - Teleasistencia avanzada: videoconsulta y transmisión de constantes|18.01 - Teleasistencia avanzada: videoconsulta y transmisión de constantes]]

Ley 41/2002, artículo 10.3: obligación de documentar y conservar la historia clínica

[PENDIENTE DE FUENTE: protocolos autonómicos específicos de documentación prehospitalaria]

Fuentes

[Ley 41/2002 de Autonomía del Paciente y Código Deontológico Sanitario] Borrador generado sin fuentes verificadas.

Puntos pendientes de revisión clínica

Revisar dosis, umbrales, contraindicaciones y plazos contra guía vigente.

Sustituir los `[Ley 41/2002 de Autonomía del Paciente y Código Deontológico Sanitario]` por fuentes con identificador resoluble (DOI/PMID/norma).

Validación por profesional antes de considerar el capítulo completado.