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16 - Transversales

16.03 - Documentación clínica

Objetivos de Aprendizaje
  • Comprender el marco normativo y operativo aplicable en este capítulo.
  • Identificar los protocolos estandarizados de actuación prehospitalaria.
  • Aplicar correctamente los criterios de valoración y toma de decisiones.

16.03 - Documentación Clínica, Hoja de Asistencia y Protección de Datos

📸 **Imagen requerida:** Ejemplo de hoja de asistencia completada con todos los campos rellenos; diagrama de flujo RGPD para el TES.

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Fundamentos fisiopatológicos y Principios Rectores

1.1. Principios fundamentales (con caso aplicado)

| Principio | Definición | Ejemplo de cumplimiento | Error típico a evitar |

|-----------|------------|-------------------------|------------------------|

| **Objetividad** | Hecho verificable, no interpretación | Registrar TA 90/60, no "TA baja" sin valor | "Paciente malo" en vez de "Glasgow 7" |

| **Oportunidad** | En el momento, no al final | Anotar medicación en el instante de administración | Anotar todo al final en el hospital |

| **Legibilidad** | Claro y comprensible | Letra impresa o digital, sin abreviaturas raras | Abreviaturas como "PA" que el receptor no entiende |

| **Integridad** | No borrado, solo rectificado | Corregir con tinta azul, fecha y firma | Usar corrector y destruir trazas |

| **Perennidad** | Conservación según ley | Guardar copia o digitalizar para historial | Dejar hoja en el vehículo y no archivar |

| **Veracidad** | Datos reales, no alterados | Registrar evolución real incluso si es negativa | Ocultar una actuación fallida |

| **Concordancia** | Registro alineado con actuación | Si doy suero, debe constar en hoja y en parte de traslado | Inconsistencias entre hoja y parte de traslado |

1.2. Funciones de la documentación (con matriz PDCA)

| Función | Descripción | PDCA aplicado | Ejemplo TES |

|---------|-------------|--------------|-------------|

| **Asistencial** | Guía para el siguiente profesional | **Plan:** Diseñar hoja; **Do:** Llenar; **Check:** Verificar; **Act:** Entregar | Parte de traslado con resumen clínico |

| **Legal** | Prueba en juicio o inspección | **Plan:** Protocolo documental; **Do:** Registrar; **Check:** Legal review; **Act:** Mejorar | Hoja con firma, fecha y horas |

| **Gestión** | Datos para calidad y estadística | **Plan:** KPI definidos; **Do:** Registrar incidentes; **Check:** Dashboard; **Act:** Mejorar | Notificación Sensafety |

| **Docencia** | Casos para formación | **Plan:** Anonimizar; **Do:** Archivar; **Check:** Revisar; **Act:** Compartir | Caso de poli-trauma documentado |

1.3. Ciclo PDCA en documentación clínica

```

PLAN (Planificar)

├── Definir campos obligatorios en hoja de asistencia

├── Estandarizar abreviaturas oficiales

├── Protocolo de doble-verificación

DO (Ejecutar)

├── Registrar cada intervención en tiempo real

├── Anotar horas exactas de cada acto

├── Firmar y entubar con compañero si procede

CHECK (Verificar)

├── Revisar hoja al terminar servicio

├── Cruzar hoja con parte de traslado

├── Verificar completitud de campos

ACT (Actuar)

├── Estandarizar correcciones aprendidas

├── Actualizar protocolo de documentación

├── Formar al equipo en casos detectados

```

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2. Hoja de Asistencia - Estructura

2.1. Campos obligatorios (normativa RD 836/2012)

| Campo | Contenido requerido | Formato | Observaciones |

|-------|---------------------|---------|---------------|

| **Datos de identificación** | Nombre, DNI, fecha nacimiento, seguro | Texto libre + DNI | No abreviar nombre; incluir apellidos completos |

| **Motivo de consulta** | Qué lo trae: síntoma, signo, llamada | Texto libre | Usar lenguaje del paciente: "dolor en pecho" no "TA" |

| **Actuación realizada** | Técnicas, medicación, tiempo, respuesta | Lista numerada con horas | Cada intervención = un ítem con hora |

| **Evolución** | Cambios durante la asistencia | Texto cronológico | Incluir respuestas a tratamientos |

| **Traslado** | Destino, motivo, estado al alta | Texto + firma | Incluir nombre de hospital y servicio |

| **Firmas** | TES, médico responsable, testigos | Firma manuscrita/digital | Verificar legibilidad |

2.2. Registro cronológico (con plantilla)

1. **Hora de recepción** de la llamada o aviso. (Formato: HH:MM)

2. **Hora de llegada** a escena. (Formato: HH:MM)

3. **Hora de inicio** de la asistencia. (Al primer contacto con paciente)

4. **Hora de cada intervención:** vía, medicación, procedimiento. (Cada una con hora exacta)

5. **Hora de traslado** y hora de entrega. (HH:MM HH:MM)

2.3. Parte de traslado complementario

| Campo | Contenido |

|-------|-----------|

| **Resumen clínico** | Diagnóstico presuntivo + evolución |

| **Medicación entregada** | Lista completa con dosis y hora |

| **Estado al traslado** | Constantes finales + Glasgow |

| **Comunicación con receptor** | Informe MIST entregado al médico |

| **Incidentes del traslado** | Eventos durante transporte |

| **Firma del receptor** | Médico o enfermero receptor |

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3. RGPD y Protección de Datos

3.1. Bases legales (con aplicación práctica)

| Base | Aplicación en TES | Documento de justificación |

|------|-------------------|--------------------------|

| **Finalidad asistencial** | Tratamiento necesario para la salud del paciente | Hoja de asistencia como documento clínico |

| **Consentimiento implícito** | En emergencias, se presume para actuaciones urgentes | Acto de riesgo vital |

| **Cumplimiento legal** | Obligación de documentar y conservar historial | Ley 41/2002 Art. 10.3; RD 836/2012 |

| **Interés legítimo** | Gestión de recursos sanitarios y seguridad | Auditoría interna, calidad asistencial |

3.2. Derechos del paciente (con guía de respuesta)

| Derecho | Implicación práctica | Acción del TES |

|---------|-----------------------|----------------|

| **Derecho a saber** | Informar sobre actuaciones y datos registrados | Entregar información al hospital; atender solicitud escrita |

| **Derecho a rectificar** | Corregir errores documentales con fecha y firma | Tachar, firmar y rectificar sin borrar original |

| **Derecho al olvido** | Limitado en ámbito sanitario por obligación de conservación | Solo si no afecta a la atención asistencial | Guardar datos agregados |

| **Derecho a portabilidad** | Entregar copia al paciente o centro receptor | Hoja de asistencia + parte de traslado |

| **Derecho a limitar tratamiento** | Oposición al uso de datos para investigación | Anotar en hoja: "paciente se opone a uso investigación" |

3.3. Medidas de seguridad (con protocolo de cumplimiento)

| Medida | Implementación en TES | Herramienta |

|--------|----------------------|-------------|

| **Identificación** | Solo personal autorizado accede a datos | Credencial TES + firma en hoja |

| **Cifrado** | En traslado digital o copias electrónicas | App con encriptación AES-256 |

| **Minimización** | Registrar solo lo necesario para la asistencia | Guía de campos obligatorios |

| **Responsable** | Designar delegado de protección de datos en la empresa | DPD del servicio de salud |

| **Cifrado en reposo** | Copias de hoja guardadas digitalmente | Servidor seguro con backup |

| **Control de acceso** | Solo lectura para profesionales implicados | Sistema de permisos por rol |

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Errores críticos Comunes (con análisis de causa raíz)

4.1. Errores de forma

| Error | Consecuencia legal | Causa raíz | Solución PDCA |

|-------|---------------------|------------|---------------|

| **Omisión de hora** | Imposible cronología | Olvido, prisa | **Check:** recordatorio en app; **Act:** checklist previo entrega |

| **Falta de firmas** | Documento no válido | Finalizar servicio apurado | **Do:** firma obligatoria en checklist post-servicio |

| **Borrados o tachaduras** | Sospecha de manipulación | Miedo al error | **Plan:** protocolo de rectificación; **Do:** tachar una línea |

| **Abreviaturas no oficiales** | Incomprensibilidad | Falta de estandarización | **Plan:** abreviaturas oficiales; **Check:** validar con receptor |

| **Registros tardíos** | Pérdida de fiabilidad | No documentar en tiempo real | **Do:** anotación inmediata; **Act:** formación en urgencia |

| **No entregar al receptor** | Falta de continuidad | Distraído, traslado urgente | **Check:** confirmación de recepción firmada |

| **Datos incompletos** | Inutilidad clínica | Retraso, olvido | **Do:** checklist de campos obligatorios |

4.2. Errores de fondo

  • **Subjetividad:** "Paciente malo" en vez de "Paciente con Glasgow 7 y TA 90/60".
  • **Interpretación:** "Parece borracho" en vez de "con aliento etílico, ECO 0.75 mg/L".
  • **Incompletitud:** Olvidar medicación, dosis o vía.
  • **Incertidumbre:** No documentar dudas o cambios de plan.
  • **Confusión de roles:** Registrar como propio lo que hizo un compañero.
  • **Doble documentación:** Entrar lo mismo en hoja y parte de traslado sin concordancia.

    • ---

    5. Documentación Especial

    5.1. Órdenes de no RCP / LET

  • **Formato específico:** Documento oficial del centro o servicio.
  • **Contenido:** Datos del paciente, orden, fecha, firma del médico responsable.
  • **Comunicación:** A todo el equipo y al centro receptor.
  • **Registro:** Anotar en hoja de asistencia y en historial.

    • 5.2. Incidentes y eventos adversos

  • **Formulario separado:** No confundir con hoja de asistencia.
  • **Causa raíz:** Describir qué pasó, por qué pasó y cómo evitarlo.
  • **Medidas correctivas:** Acciones tomadas para no repetirlo.
  • **Confidencialidad:** Proteger identidad del profesional salvo obligación legal.

    • 5.3. Debriefing y apoyo psicológico

  • **Registro:** Guardias con estrés agudo o incidentes graves.
  • **Contenido:** Puntos fuertes, puntos débiles, lecciones aprendidas.
  • **Seguimiento:** Derivación a psicología si procede.

    • ---

    6. Comunicación y Entrega

    6.1. Entrega al centro receptor

  • **Información verbal:** Resumen estructurado al médico de puerta (modelo MIST).
  • **Información escrita:** Hoja de asistencia completa.
  • **Confirmación:** Firma del receptor con hora.

    • 6.2. Comunicación con familiares

  • **Idioma:** Traductor si es necesario.
  • **Contenido:** Lo que el paciente puede entender sin tecnicismos.
  • **Tiempo:** Suficiente para preguntas y aclaraciones.
  • **Documentación:** Registrar quién estuvo presente y qué información se dio.

    • ---

    7. Caso Práctico

    **Escenario:** Asistes a un paciente con dolor torácico. Administras aspirina y morfina, pero en la hoja de asistencia olvidas registrar la dosis de morfina y la hora. El paciente es trasladado al hospital, donde sufre una reacción adversa.
    **Paso 1:** Revisar la hoja de asistencia en el momento del traslado para detectar omisiones antes de la entrega.
    **Paso 2:** Si detectas el error antes de entregar, rectifica con fecha y hora nueva sin borrar.
    **Paso 3:** Si el error se descubre después, informa al médico receptor y documenta la corrección en un anexo.
    **Paso 4:** La omisión de medicación puede tener consecuencias legales y asistenciales.
    **Paso 5:** La solución es registro en tiempo real, doble verificación y cultura de seguridad sin culpa.
    **Ampliación PDCA:**
    - **Plan:** Implantar checklist de "medicación administrada" como paso obligatorio entre actuación y traslado.
    - **Do:** El compañero verifica la hoja en el coche antes de salir del vehículo.
    - **Check:** Se registra incidencia en Sensafety como "casi error".
    - **Act:** Se estandariza double-check en protocolo de despedida de paciente.

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    3. Errores críticos

    | Error | Consecuencia legal | Solución preventiva |

    |-------|---------------------|---------------------|

    | **No registrar medicación** | Error asistencial y legal | Anotar en el momento, con dosis, vía y hora |

    | **Modificar documento original** | Falsedad documental | Rectificar con fecha, hora y firma |

    | **No entregar hoja al receptor** | Falta de continuidad asistencial | Entregar siempre y obtener acuse de recibo |

    | **Compartir datos sin necesidad** | Violación RGPD | Solo datos estrictamente necesarios |

    | **Usar lenguaje subjetivo** | Información no fiable | Registrar hallazgos objetivos y medibles |

    | **No firmar la hoja** | Documento no válido legalmente | Firma obligatoria con DNI y sello del servicio |

    | **No registrar incidencias** | Falta de trazabilidad legal | Documentar todo en hoja de asistencia + Sensafety |

    | **Dejar campos en blanco** | Información incompleta | Rellenar todos los campos o indicar "N/A" con justificación |

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    4. Checklist de repaso

  • La hoja de asistencia es **documento legal**: si no está documentado, no se ha hecho.
  • El **tiempo real** es fundamental: registrar en el momento evita errores.
  • La **integridad** prima sobre la ocultación: rectificar es válido, borrar no.
  • La **RGPD** obliga a proteger los datos, pero no impide documentar la asistencia.
  • El **PDCA** aplicado a la documentación mejora continuamente la calidad.
  • La **entrega al receptor** cierra el ciclo asistencial y transfiere responsabilidad.
  • La **doble verificación** entre compañeros previene errores de omisión.
  • La **ficción documental** no salva una actuación incorrecta: el documento debe ser fiel.

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    Checklist

  • [ ] ¿Conozco todos los campos obligatorios de la hoja de asistencia?
  • [ ] ¿Registro en tiempo real o lo dejo para el final?
  • [ ] ¿Cómo rectifico un error sin invalidar el documento?
  • [ ] ¿Conozco la normativa aplicable (RGPD, RD 836/2012)?
  • [ ] ¿Sé transmitir el informe verbal al equipo receptor?
  • [ ] ¿Entiendo la importancia de la temporalidad en el registro?
  • [ ] ¿Sé usar la hoja de asistencia digital si está disponible?
  • [ ] ¿Conozco el ciclo PDCA aplicado a documentación clínica?
  • [ ] ¿Cómo aplico el principio de minimización de datos?
  • [ ] ¿Qué hago si detecto un error en la hoja después de entregarla?
  • [ ] ¿Cómo documentar una incidencia con mi compañero?
  • [ ] ¿Qué medidas de cifrado y seguridad aplico en documentación digital?

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    Recursos

    Conexiones transversales

  • Ver capítulos relacionados en el índice.

    • 5. Recursos relacionados

  • [[16.03.02 - 16.03.02 - Campos]]
  • [[16.03.03 - 16.03.03 - Errores]]
  • [[16.03.01 - 16.03.01 - Hoja]]
  • [[16.06.02 - 16.06.02 - Apoyo]]
  • [[16.08.02 - 16.08.02 - Indicadores]]

    • Fuentes

  • Guía TES
  • Real Decreto 836/2012, de 25 de mayo
  • Ley 41/2002, de 21 de noviembre
  • Reglamento General de Protección de Datos (RGPD)

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    Puntos pendientes de revisión clínica

  • Revisar fuentes de actualización.
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    Código 0 · Ecosistema Prehospitalario