13.11 - Documentación operativa

1. Conceptos básicos

La documentación operativa es el registro escrito de una intervención prehospitalaria. Recoge datos del paciente, tiempos, valoración, tratamiento y evolución. Es un documento clínico y legal.

El TES debe registrar la información de forma objetiva, legible y completa. La hoja de asistencia es el documento principal. Sirve para justificar la actuación, garantizar la continuidad asistencial y cumplir la normativa.

| Elemento | Contenido |

|---|---|

| Tiempos | Hora de llamada, llegada, traslado |

| Paciente | Datos identificativos, motivo de consulta |

| Asistencia | Exploración, tratamiento, evolución |

La Ley 41/2002 y el RD 836/2012 establecen la obligación de documentar y conservar el historial. En emergencias, el consentimiento se presume implícito para actuaciones urgentes.

2. Manejo prehospitalario

Indicaciones

Documentar toda intervención asistencial. No existen excepciones por gravedad o urgencia del caso.

Procedimiento

1. Registrar la hora de llamada y de llegada al lugar.

2. Anotar los datos del paciente y el motivo de consulta.

3. Describir la exploración realizada.

4. Registrar el tratamiento aplicado.

5. Anotar la evolución durante la asistencia.

6. Registrar la hora de traslado y el centro receptor.

Criterios de decisión

Registrar todo lo observado y realizado.

Ser objetivo: describir hechos, no interpretaciones.

Escribir de forma legible.

Completar todos los campos del documento.

No registrar tarde: anotar en el momento o inmediatamente después.

3. Errores críticos

No registrar la intervención.

Registrar tarde los datos, comprometiendo la exactitud.

Incluir valoraciones subjetivas no respaldadas por hallazgos.

Escribir de forma ilegible.

Omitir tiempos clave (llamada, llegada, traslado).

Dejar campos incompletos.

4. Checklist de repaso

[ ] Hora de llamada registrada

[ ] Hora de llegada registrada

[ ] Datos del paciente completos

[ ] Motivo de consulta anotado

[ ] Exploración descrita

[ ] Tratamiento registrado

[ ] Evolución anotada

[ ] Hora de traslado registrada

[ ] Documento legible y objetivo

5. Recursos relacionados

Capítulo 13.02: Comunicaciones: Radio, TETRA, códigos y lenguaje claro.

Capítulo 13.06: Monitorización.

Capítulo 16.03: Documentación clínica.

Capítulo 01.01: Rol, competencias y marco legal RD 1397/2007.

Capítulo 03.07: Transferencias y ergonomía.

Protocolo local de documentación operativa. [Procedimientos Operativos de Telecomunicaciones y Seguridad Vial en Emergencias]

Fuentes

[Procedimientos Operativos de Telecomunicaciones y Seguridad Vial en Emergencias] Borrador generado sin fuentes verificadas.

Puntos pendientes de revisión clínica

Revisar dosis, umbrales, contraindicaciones y plazos contra guía vigente.

Sustituir los `[Procedimientos Operativos de Telecomunicaciones y Seguridad Vial en Emergencias]` por fuentes con identificador resoluble (DOI/PMID/norma).

Validación por profesional antes de considerar el capítulo completado.