13.03.02 - Registro

1. Conceptos básicos

El registro prehospitalario es el conjunto de datos clínicos, operativos y administrativos que documentan la asistencia prestada por el equipo de emergencias. Constituye la base legal del acto asistencial y el soporte para la continuidad asistencial.

El registro debe ser **veraz, legible, simultáneo a la asistencia y trazable**. Incluye tiempos, constantes, intervenciones, medicación administrada, personal interviniente y decisiones de traslado. La historia clínica electrónica prehospitalaria permite la integración con los sistemas hospitalarios y la telemedicina.

2. Manejo prehospitalario

Indicaciones

Se registra toda asistencia sanitaria prestada, independientemente de la gravedad o del destino final del paciente. También se registran las actuaciones sin paciente, los avisos anulados y las asistencias a múltiples víctimas.

Procedimiento

1. Iniciar el registro al primer contacto con el paciente o con el centro coordinador.

2. Anotar filiación, hora de activación, llegada, asistencia y traslado.

3. Registrar constantes vitales y su evolución tras cada intervención.

4. Documentar medicación, dosis, vía y hora de administración.

5. Reflejar el preaviso hospitalario y el centro de destino elegido.

6. Cerrar el registro con la transferencia del paciente y la firma del responsable.

| Campo | Contenido mínimo |

|---|---|

| Datos administrativos | Fecha, hora, unidad, personal |

| Datos del paciente | Filiación, antecedentes, alergias |

| Valoración | Constantes, escalas, exploración |

| Intervenciones | Técnicas, medicación, inmovilización |

| Destino | Centro receptor, preaviso, traslado |

Criterios de decisión

El registro debe permitir reconstruir la secuencia asistencial completa. Si un dato no puede obtenerse, se anota como no valorable. Las correcciones se realizan sin tachar el dato original, indicando fecha, hora y responsable.

3. Errores críticos

No registrar la hora real de administración de medicación.

Omitir alergias o antecedentes relevantes.

Corregir datos tachando o sobrescribiendo sin dejar trazabilidad.

No documentar el preaviso hospitalario ni el centro de destino.

Retrasar el registro hasta finalizar el servicio, perdiendo precisión.

No registrar la negativa del paciente al traslado o a una intervención.

4. Checklist de repaso

[ ] Datos de filiación y tiempos registrados

[ ] Constantes iniciales y evolutivas anotadas

[ ] Medicación con dosis, vía y hora documentadas

[ ] Preaviso hospitalario y centro de destino reflejados

[ ] Transferencia del paciente registrada y firmada

[ ] Correcciones trazables, sin tachaduras

[ ] Registro cerrado y enviado al sistema de historia clínica

5. Recursos relacionados

[[13.02 - Comunicaciones: Radio, TETRA, códigos y lenguaje claro]]

[[13.06.02 - Preaviso hospitalario y elección de centro]]

[[16.03 - Documentación clínica: Hoja de asistencia, legalidad, protección de datos]]

[[18.02 - Historia clínica electrónica prehospitalaria: integración con hospitales]]

[[18.01 - Teleasistencia avanzada: videoconsulta y transmisión de constantes]]

[Procedimientos Operativos de Telecomunicaciones y Seguridad Vial en Emergencias]

Fuentes

[Procedimientos Operativos de Telecomunicaciones y Seguridad Vial en Emergencias] Borrador generado sin fuentes verificadas.

Puntos pendientes de revisión clínica

Revisar dosis, umbrales, contraindicaciones y plazos contra guía vigente.

Sustituir los `[Procedimientos Operativos de Telecomunicaciones y Seguridad Vial en Emergencias]` por fuentes con identificador resoluble (DOI/PMID/norma).

Validación por profesional antes de considerar el capítulo completado.