06.10 - Crush syndrome

📸 **Imagen requerida:** Fisiopatología del crush syndrome y mioglobinuria.

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1. Conceptos básicos

1.1. Definición

**Síndrome de aplastamiento:** daño muscular masivo por compresión prolongada.

**Causas:** derrumbamientos, accidentes laborales, tráfico atrapamiento.

**Liberación** de mioglobina, potasio, ácidos y factores tisulares.

1.2. Fases

1. **Fase de impacto:** trauma directo.

2. **Fase de compresión:** isquemia muscular.

3. **Fase de reperfusión:** liberación de toxinas sistémicas.

4. **Fase de fracaso renal:** obstrucción tubular.

1.3. Tiempos críticos

| Tiempo compresión | Riesgo |

|-------------------|--------|

| **<1 h** | Bajo riesgo |

| **1-4 h** | Riesgo moderado |

| **>4 h** | Riesgo alto |

| **>6 h** | Fracaso renal probable |

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Fundamentos fisiopatológicos

2.1. Liberación de toxinas

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2.2. Complicaciones sistémicas

**Insuficiencia renal aguda:** mioglobinuria, obstrucción tubular.

**Hiperpotasemia mortal:** arritmia ventricular, asistolia.

**Shock hipovolémico:** pérdida capilar, extravasación.

**Coagulopatía:** activación sistema coagulación.

**Síndrome compartimental:** presión intramuscular elevada.

2.3. Mioglobinuria

**Orina oscura:** color "cola" o "cerveza".

**Signo:** indica daño muscular masivo.

**Diagnóstico:** tira reactiva positiva a sangre sin hematíes en sedimento.

**Pronóstico:** predictor de fracaso renal.

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Tratamiento Prehospitalario

3.1. Medidas generales

| Medida | Detalle | Objetivo |

|--------|---------|----------|

| **Vía IV** | Acceso de gran calibre | Reposición agresiva |

| **Fluidoterapia** | SF 0.9% 1-2 L/h | Diuresis >100 mL/h |

| **Bicarbonato** | Teórico: alcalinizar orina | Prevenir precipitación mioglobina |

| **Monitorización** | ECG, TA, diuresis | Detectar arritmias, shock |

3.2. Reposición hidroelectrolítica

**Objetivo diuresis:** >100 mL/h.

**SF 0.9%:** primera elección.

**Bicarbonato:** teórico para alcalinizar orina pH >6.5.

**Mannitol:** teórico como diurético osmótico.

3.3. Monitorización específica

**ECG:** buscar ondas T picudas, QRS ancho.

**TA:** mantener TAS >90 mmHg.

**Diuresis:** objetivo >100 mL/h.

**Orina:** valorar color como marcador.

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2. Procedimiento/Algoritmo paso a paso

1. Valorar el paciente siguiendo el algoritmo correspondiente.

2. Aplicar tratamiento según protocolo.

3. Reevaluar y documentar.

Tratamiento de Atrapamiento

4.1. Antes de liberación

**Fluidoterapia previa:** iniciar antes de extracción si posible.

**Vía IV** antes de mover paciente.

**Monitorización** continua.

**Preparar** para arritmias en liberación.

4.2. Durante liberación

**Monitorizar** ECG: riesgo arritmia por liberación potasio.

**Mantener** fluidoterapia durante extracción.

**Preparar** tratamiento arritmia: calcio, glucosa+insulina.

4.3. Después de liberación

**Continuar** fluidoterapia agresiva.

**Monitorizar** diuresis y función renal.

**Transporte** urgente a hospital con diálisis.

**Informar** sobre tiempo de compresión.

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5. Complicaciones Renal

5.1. Fracaso renal aguto

**Causa:** obstrucción tubular por mioglobina.

**Factores pronóstico:**

- Tiempo compresión >4 h.

- Mioglobinuria intensa.

- Hiperpotasemia severa.

- Acidosis metabólica grave.

5.2. Tratamiento hospitalario

**Diálisis precoz:** indicada en fracaso renal.

**Alcalinización orina:** bicarbonato IV.

**Mannitol:** diuresis forzada.

**Monitorización** electrolitos continua.

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6. Criterios de Gravedad

6.1. Factores de mal pronóstico

| Factor | Riesgo |

|--------|--------|

| **Tiempo compresión** | >6 h |

| **Músculo afectado** | >50% masa muscular |

| **Hiperpotasemia** | >6.5 mEq/L |

| **Mioglobinuria** | Orina oscura intensa |

| **Shock** | TAS <90 mmHg persistente |

6.2. Clasificación por riesgo

|--------|--------|---------|-------------|

| **Leve** | <1 h | <25% | Observación |

| **Moderado** | 1-4 h | 25-50% | Fluidoterapia |

| **Grave** | >4 h | >50% | Diálisis probable |

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3. Errores críticos

7.1. Errores frecuentes

❌ No hidratar agresivamente → fracaso renal.

❌ No detectar hiperpotasemia → arritmia mortal.

❌ Retrasar fluidoterapia hasta llegar a hospital.

❌ No monitorizar diuresis.

❌ Extraer sin fluidoterapia previa → liberación masiva toxinas.

7.2. Errores en manejo

❌ No valorar tiempo de compresión.

❌ No preparar para arritmias en liberación.

❌ No transportar a centro con diálisis.

❌ No informar sobre tiempo de atrapamiento.

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8. Caso Práctico

**Situación:** Paciente de 45 años, atrapado bajo escombro durante 5 h en derrumbe. Liberado por servicios de emergencia.

**Hallazgos:**

- Miembros inferiores atrapados, ahora libres.

- Orina oscura desde hace 2 h.

- ECG: ondas T picudas, QRS ensanchado.

- TA: 80/50 mmHg, FC: 120 lpm.

- Tiempo de compresión: 5 h.

**Manejo:**

1. **Vía IV:** 2 accesos periféricos de gran calibre.

2. **Fluidoterapia:** SF 0.9% 2 L/h inicial.

3. **Bicarbonato:** teórico, alcalinizar orina.

4. **Monitorizar:** ECG continuo, TA, diuresis.

5. **Transporte** urgente a hospital con diálisis.

6. **Informar:** tiempo compresión, mioglobinuria, hiperpotasemia.

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4. Checklist de repaso

[ ] Identificar tiempo de compresión

[ ] Canalizar vía IV de gran calibre antes de liberación

[ ] Iniciar fluidoterapia agresiva precozmente

[ ] Monitorizar ECG en busca de hiperpotasemia

[ ] Valorar color de orina como marcador

[ ] Mantener diuresis >100 mL/h

[ ] Preparar tratamiento arritmia en liberación

[ ] Transportar a centro con diálisis

[ ] Informar sobre tiempo de atrapamiento

[ ] No retrasar fluidoterapia por esperar hospital

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11. Regla Mnemotécnica

Recordatorio clínico: revisar los puntos clave del capítulo antes de la actuación. Verificar que los dispositivos estén cargados, que los fármacos estén caducados y que la documentación esté al día. En caso de duda, consultar la sección correspondiente del manual y la guía de práctica clínica vigente.## Autoevaluación

1. ¿Cuál es el concepto clave del capítulo?

2. ¿Cuándo se aplica esta técnica o algoritmo?

3. ¿Qué errores críticos debo evitar?

4. ¿Cómo se relaciona con otros capítulos?

5. ¿Qué haría en una situación similar?

**Respuestas:** *(completar después de estudiar)*

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**"APLASTA = HIPERPOTASEMIA"**

- **A**plastamiento >4 h

- **P**otasio liberado masivo

- **L**iberar con precaución

- **A**rritmia vigilada

- **S**hock tratado con fluidos

- **T**ransporte a diálisis

- **A**lcalinizar orina (teórico)

**"TIEMPO ES MÚSCULO"**

- Cada hora de compresión aumenta riesgo fracaso renal.

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Recursos

Conexiones transversales

Ver capítulos relacionados en el índice.

5. Recursos relacionados

[[06.10.02 - 06.10.02 - Manejo]]

[[06.10.01 - 06.10.01 - Fisiopatología]]

[[06.10.03 - 06.10.03 - Rabdomiólisis]]

[[06.16.01 - 06.16.01 - Embarazo]]

[[06.12.01 - 06.12.01 - Químico]]

Fuentes

European Resuscitation Council (ERC) Guidelines 2025. https://training.erc.edu/

American Heart Association (AHA) Guidelines 2025. https://cpr.heart.org/

ILCOR Advisory Statements. https://www.ilcor.org/

Ministerio de Sanidad (España). Guías de Práctica Clínica. https://www.sanidad.gob.es/

Sociedad Española de Medicina de Emergencia (SEMES). Protocolos. https://www.semes.org/

Real Decreto 1397/2007, de 29 de octubre. BOE-A-2007-20202.

Real Decreto 836/2012, de 25 de mayo. BOE-A-2012-7655.

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Puntos pendientes de revisión clínica

Revisar fuentes de actualización.