06.03 - TCE

📸 **Imagen requerida:** Clasificación TCE y signos de hipertensión intracraneal.

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1. Conceptos básicos

1.1. Definición

**TCE:** Lesión cerebral por fuerza mecánica.

**Cerrado:** sin fractura craneal; puede tener hemorragia intracraneal.

**Penetrante:** con fractura y objeto penetrante; mayor riesgo de infección.

**Mecanismos:** desaceleración, impacto directo, objeto penetrante.

1.2. Clasificación por gravedad

|-------|---------|----------|--------|

| **Leve** | 13-15 | <30 min | Contusión, concusión |

| **Grave** | 3-8 | >24 h | Hemorragia, herniación |

1.3. Epidemiología

**Causa principal** de muerte y discapacidad en trauma.

**Mortalidad:** mayor en TCE grave.

**Factores pronósticos:** Glasgow inicial, edad, mecanismo, politraumatismo asociado.

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2. Cuadro Clínico

2.1. Signos de alarma

| Signo | Interpretación |

|-------|----------------|

| **Dolor o sensibilidad en cráneo** | Posible fractura o contusión |

| **Hematoma o herida en cuero cabelludo** | Lesión local; descartar fractura |

| **Rinorrea/otorrea de líquido claro** | Fístula de LCR, fractura de base de cráneo |

| **Signos de focalidad** | Hemiparesia, afasia, desviación mirada |

| **Convulsiones** | Activación cortical por lesión |

| **Alteración de conciencia** | Desde confusión hasta coma |

2.2. Escalas de valoración

| Escala | Uso | Puntos clave |

|--------|-----|--------------|

| **Glasgow** | Nivel de conciencia | Apertura, verbal, motora; mínimo 3 |

| **Escala de Reacción Pupilar** | Pronóstico | Reactiva mejor que fija |

| **Escala de Glasgow pediátrica** | Niños <2 años | Adaptada por edad |

2.3. Signos de herniación cerebral

| Signo | Significado |

|-------|-------------|

| **Pupila midriática fija unilateral** | Herniación uncal |

| **Respuesta flexora** | Deterioro progresivo |

| **Respiración irregular** | Afectación de tronco cerebral |

| **Hipertensión + bradicardia** | Triada de Cushing |

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3. Hipertensión Intracraneal

3.1. Fisiopatología

Sangre o edema dentro del cráneo cerrado.

Aumento presión → disminución riego cerebral → isquemia.

Herniación cerebral si no se trata.

**Monro-Kellie:** el cráneo es caja cerrada; aumento de un componente reduce los demás.

3.2. Signos de Cushing

| Signo | Mecanismo |

|-------|-----------|

| **Hipertensión arterial** | Respuesta a isquemia cerebral |

| **Bradicardia** | Compresión del tronco cerebral |

| **Respiración irregular** | Afectación respiratoria central |

| **Pupila midriática fija** | Último signo antes de parada |

3.3. Curso clínico

| Fase | Glasgow | Signos |

|------|---------|--------|

| **Leve** | 13-15 | Cefalea, náuseas, amnesia |

| **Moderado** | 9-12 | Confusión, focalidad leve |

| **Grave** | 3-8 | Coma, signos de herniación |

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Tratamiento Prehospitalario

4.1. Medidas generales

| Medida | Objetivo |

|--------|----------|

| **Vía aérea permeable** | Evitar hipoxia, segunda causa de muerte |

| **Oxígeno** | SatO2 >94% |

| **Vía IV** | Acceso para tratamiento |

| **Monitorización** | ECG, TA, SatO2, capnografía si intubado |

| **Posición** | Elevación cabecera 30° |

4.2. Medidas específicas

| Medida | Objetivo |

|--------|----------|

| **Hiperventilación** | Solo si herniación inminente |

| **Mannitol** | No prehospitalario |

| **Hipertonia** | No prehospitalario |

| **Craneotomía** | Solo hospital |

4.3. Prevención del daño secundario

| Factor | Medida |

|--------|--------|

| **Hipoxia** | Oxígeno, vía aérea permeable |

| **Hipotensión** | Reposición, control de hemorragia |

| **Hipocapnia** | No hiperventilar salvo herniación |

| **Hipertermia** | Medir temperatura, tratar si >38.5°C |

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Procedimiento/Algoritmo paso a paso

1. Valorar el paciente siguiendo el algoritmo correspondiente.

2. Aplicar tratamiento según protocolo.

3. Reevaluar y documentar.

5. Valoración y Transporte

5.1. Criterios de traslado urgente

| Criterio | Acción |

|----------|--------|

| **Glasgow <13** | Traslado inmediato a centro trauma |

| **Pupila midriática fija** | Máxima prioridad |

| **Focalidad neurológica** | Traslado a neurocirugía |

| **Fractura de base de cráneo** | Precauciones, traslado urgente |

| **Convulsiones** | Tratar y trasladar |

5.2. Información al receptor

| Dato | Importancia |

|------|-------------|

| **Mecanismo** | Velocidad, tipo de impacto |

| **Glasgow inicial** | Pronóstico y necesidad de intervención |

| **Pupilas** | Signo de herniación |

| **Actuaciones realizadas** | Intubación, medicación, TXA |

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3. Errores críticos

| Error | Consecuencia | Solución |

|-------|--------------|----------|

| **No inmovilizar cervical** | Lesión medular asociada | Collarín en todo trauma de riesgo |

| **Hipoventilar** | Aumento presión intracraneal | Ventilar para normocapnia |

| **No detectar pupila midriática** | Herniación sin tratar | Valoración pupilar en cada revisión |

| **Administrar fluidos en exceso** | Edema cerebral | Reposición controlada |

| **Retrasar transporte** | Empeoramiento por isquemia | Traslado rápido a centro neurotrauma |

| **Hiperventilar como rutina** | Isquemia cerebral | Solo si herniación inminente |

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7. Caso Práctico

**Escenario:** Accidente de moto a 60 km/h. Paciente de 24 años, sin casco, Glasgow 7, pupilas midriáticas izquierda fija, FC 110, TA 100/60. Hemorragia en cuero cabelludo.

**Paso 1:** Inmovilizar cervical; mantener vía aérea permeable.

**Paso 2:** Intubar para proteger vía aérea; evitar hipoxia.

**Paso 3:** Monitorizar capnografía; mantener normocapnia (35-38 mmHg).

**Paso 4:** Elevar cabecera 30°; no administrar bolo de fluidos sin control.

**Paso 5:** No hiperventilar; solo si pupila derecha también se dilata.

**Paso 6:** Preavisar hospital: "TCE grave, posible herniación uncal, traslado inmediato".

**Paso 7:** Registrar Glasgow, pupilas, actuaciones y hora en hoja de asistencia.

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4. Checklist de repaso

**TCE leve:** Glasgow 13-15, observación.

**TCE moderado/grave:** Glasgow <13, transporte urgente.

**Signos de herniación:** pupila midriática fija, respuesta flexora.

**Triple Cushing:** HTA + bradicardia + respiración irregular.

**Posición:** elevación cabecera 30°.

**Hiperventilación** solo si herniación inminente.

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Checklist

[ ] ¿Cómo clasifico un TCE por gravedad?

[ ] ¿Qué signos de alarma busco en la exploración?

[ ] ¿Cuándo sospecho herniación cerebral?

[ ] ¿Qué es la tríada de Cushing?

[ ] ¿Cuál es el manejo prehospitalario del TCE grave?

[ ] ¿Cuándo está indicada la hiperventilación?

[ ] ¿Qué información es esencial para el centro receptor?

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Recursos

Conexiones transversales

Ver capítulos relacionados en el índice.

5. Recursos relacionados

[[06.03.04 - 06.03.04 - Criterios TC]]

[[06.03.01 - 06.03.01 - Fisiopatología]]

[[06.03.02 - 06.03.02 - Escalas]]

[[06.03.03 - 06.03.03 - Manejo]]

[[06.16.01 - 06.16.01 - Embarazo]]

Fuentes

Guía TES

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Puntos pendientes de revisión clínica

Revisar fuentes de actualización.