06.02 - Shock hemorrágico

📸 **Imagen requerida:** Clases de shock hemorrágico y control de daños.

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1. Conceptos básicos

1.1. Shock hemorrágico

**Definición:** Hipoperfusión tisular por pérdida de sangre.

**Causa más frecuente** de muerte traumática evitable.

**Objetivo prehospitalario:** Detener la hemorragia, reponer volumen y trasladar rápido.

1.2. Clases de shock

|-------|---------|----|----|----------|--------|

| **I** | <750 mL | Normal | <100 | >30 mL/h | Compensado |

| **II** | 750-1500 mL | Normal | 100-120 | 20-30 mL/h | Compensado |

| **III** | 1500-2000 mL | ↓ | 120-140 | 5-10 mL/h | Descompensado |

| **IV** | >2000 mL | Muy ↓ | >140 | <5 mL/h | Irreversible |

1.3. Valoración rápida

**TA sistólica <90 mmHg:** Shock descompensado.

**FC >120:** Signo de descompensación.

**Piel fría y sudorosa:** Vasoconstricción periférica.

**Estado mental:** Agitación, confusión o disminución de conciencia.

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Fundamentos fisiopatológicos

2.1. Fases

1. **Compensación:** taquicardia, vasoconstricción periférica.

2. **Descompensación:** hipotensión, acidosis, hipotermia.

3. **Irreversible:** fallo multiorgánico, muerte.

2.2. Triángulo de la muerte

**Hipoxia → Hipovolemia → Hipotensión → Hipotermia**

Cada componente agrava el siguiente.

La **hipotermia** empeora la coagulación y acidosis.

2.3. Cascada de coagulopatía

| Paso | Efecto |

|------|--------|

| **Pérdida de sangre** | Deplección de factores de coagulación |

| **Hipoperfusión** | Acidosis metabólica |

| **Hipotermia** | Enlentecimiento de la cascada de coagulación |

| **Dilución** | Sobrecarga de fluidos enlentece coagulación |

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Tratamiento Prehospitalario

3.1. Control de daños

**Objetivo:** evitar que el paciente entre en fase irreversible.

**Principios:**

1. Control de hemorragia externa.

2. Reposición de volumen.

3. Corrección de hipoxia.

4. Prevención de hipotermia.

3.2. Fluidoterapia

| Fluido | Dosis | Objetivo |

|--------|-------|----------|

| **SF 0.9%** | 500-1000 mL en bolo | Mantener TAS >90 mmHg |

| **RL** | 500-1000 mL en bolo | Alternativa si no hay SF |

| **Hemoderivados** | Solo en centro hospitalario | Reposición específica |

**No normalizar TA** hasta control de hemorragia.

**Calentar fluidos** si están fríos.

3.3. Ácido tranexámico (TXA)

**Dosis:** 1 g IV en 10 min, seguido de 1 g en 8 h.

**Indicación:** trauma grave con hemorragia <3 h desde lesión.

**Beneficio:** reduce mortalidad por hemorragia.

**Ventana terapéutica:** máximo 3 horas desde la lesión.

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2. Procedimiento/Algoritmo paso a paso

1. Valorar el paciente siguiendo el algoritmo correspondiente.

2. Aplicar tratamiento según protocolo.

3. Reevaluar y documentar.

4. Control de Hemorragia

4.1. Hemorragia externa

| Tipo | Actuación |

|------|-----------|

| **Compresión directa** | Primera línea en cualquier hemorragia |

| **Torniquete** | Si no cede con compresión, extremidad |

| **Apósitos hemostáticos** | Si están disponibles y entrenados |

| **Elevación** | Miembro superior si no hay fractura |

4.2. Hemorragia interna

| Signo | Sospecha | Actuación |

|-------|----------|-----------|

| **Shock sin fuente externa** | Hemorragia torácica, abdominal, pélvica | Transporte urgente |

| **Abdomen distenso y doloroso** | Hemoperitoneo | No demorar por exploración |

| **Inestabilidad pélvica** | Fractura pélvica con hemorragia | Vendaje pélvico |

| **Relleno capilar lento** | Shock profundo | Reposición y traslado |

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5. Hipovolemia y Reposición

5.1. Objetivos

| Objetivo | Valor objetivo |

|----------|----------------|

| **TAS** | >90 mmHg |

| **FC** | <100 lpm |

| **SatO2** | >94% |

| **Diuresis** | >0.5 mL/kg/h |

| **Glasgow** | Mantener o mejorar |

5.2. Limitaciones de la reposición

**Sobrecarga de fluidos:** Dilución de coagulación, edema tisular.

**"Permissive hypotension":** Mantener TA baja (TAS 80-90) hasta control quirúrgico.

**No revertir hipotensión** hasta controlar hemorragia en trauma penetrante.

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6. Medidas Adicionales

6.1. Prevención de hipotermia

| Medida | Acción |

|--------|--------|

| **Calentar fluidos** | A 38-40°C si están fríos |

| **Cubrir paciente** | Mantas, foil, saco de dormir |

| **Calentar ambiente** | Ambulancia calefactada |

| **Calentar el aire** | En pacientes con intubación |

6.2. Control de la coagulopatía

| Medida | Acción |

|--------|--------|

| **TXA** | Si ventana <3 h |

| **Calcio** | Si ion Ca <1.0 mmol/L |

| **Control temprano de hemorragia** | Evitar dilución y acidosis |

| **Transporte rápido** | Menor tiempo = menor coagulopatía |

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3. Errores críticos

| Error | Consecuencia | Solución |

|-------|--------------|----------|

| **No controlar hemorragia externa** | Exanguinación | Torniquete precoz en extremidad |

| **Reponer demasiado rápido** | Dilución de coagulación | Permissive hypotension |

| **No calentar fluidos** | Hipotermia | Calentar a 38-40°C |

| **No usar TXA en ventana terapéutica** | Pérdida de beneficio | Administrar <3 h desde lesión |

| **Retrasar transporte** | Empeoramiento irreversible | Traslado rápido a centro trauma |

| **Olvidar medidas antihipotermia** | Agravar coagulopatía | Cubrir, calentar fluidos |

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8. Caso Práctico

**Escenario:** Accidente de tráfico frontal a 70 km/h. Paciente de 32 años, consciente, Glasgow 15, TA 80/50, FC 130, piel fría, sudoración. Herida en muslo derecho con sangrado activo.

**Paso 1:** Clasificar como shock hemorrágico clase III por TA y FC.

**Paso 2:** Colocar torniquete proximal en muslo derecho para controlar hemorragia.

**Paso 3:** Iniciar SF 0.9% a 500 mL en bolo; objetivo TAS >90 mmHg sin normalizar.

**Paso 4:** Administrar TXA 1 g IV en 10 min + 1 g en 8 h (ventana <3 h).

**Paso 5:** Calentar fluidos y cubrir paciente con manta térmica.

**Paso 6:** Colocar vía IV de gran calibre, monitorizar ECG y SatO2.

**Paso 7:** Preavisar hospital: "Shock hemorrágico por traumatismo de extremidad".

**Paso 8:** Traslado urgente a centro con quirófano.

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4. Checklist de repaso

El **shock hemorrágico** es la causa evitable más frecuente de muerte en trauma.

La **clasificación por clases** orienta la reposición de volumen.

El **control de daños** incluye hemorragia, volumen, oxígeno y calor.

La **TXA** debe administrarse antes de 3 horas desde la lesión.

La **hipotermia** agrava la coagulopatía: prevenirla es obligatorio.

El **traslado rápido** a centro trauma es parte del tratamiento.

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Checklist

[ ] ¿Cuáles son las 4 clases de shock hemorrágico?

[ ] ¿Cómo identifico shock descompensado en la escena?

[ ] ¿Qué es el triángulo de la muerte?

[ ] ¿Cuáles son los principios del control de daños?

[ ] ¿Cómo y cuándo administro TXA?

[ ] ¿Qué medidas tomo para evitar hipotermia?

[ ] ¿Cuándo y cómo uso torniquete?

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Recursos

Conexiones transversales

Ver capítulos relacionados en el índice.

5. Recursos relacionados

[[06.02.02 - 06.02.02 - Manejo]]

[[06.02.03 - 06.02.03 - Damage control]]

[[06.02.01 - 06.02.01 - Clases]]

[[06.16.01 - 06.16.01 - Embarazo]]

[[06.12.01 - 06.12.01 - Químico]]

Fuentes

Guía TES

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Puntos pendientes de revisión clínica

Revisar fuentes de actualización.