05.16 - Coma y alteración de conciencia

📸 **Imagen requerida:** Mnemotecnia AEIOU-TIPS para etiología del coma.

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1. Conceptos básicos

1.1. Definiciones

| Término | Definición | Respuesta a estímulos |

|---------|------------|----------------------|

| **Alteración conciencia** | Disminución respuesta a estímulos | Variable |

| **Somnolencia** | Disminución alerta | Verbales |

| **Estupor** | Respuesta solo a estímulos dolorosos | Dolorosos |

| **Coma** | No respuesta a estímulos | Ninguna |

1.2. Clasificación Glasgow

| Puntuación | Nivel | Interpretación |

|------------|-------|----------------|

| **15** | Normal | Consciente, orientado |

| **13-14** | Alteración leve | Confusión, somnolencia |

| **9-12** | Alteración moderada | Estupor, respuesta verbal |

| **3-8** | Coma grave | No respuesta, intubación |

1.3. Mnemotecnia AEIOU-TIPS

| Letra | Causa | Ejemplo |

|-------|-------|---------|

| **A** | Alcohol, acidosis | Etanol, cetoacidosis |

| **E** | Epilepsia, electrólitos | Status epiléptico, hiperpotasemia |

| **I** | Insulinemia, infarto | Hipoglucemia, ictus |

| **O** | Opioides, oxígeno | Sobredosis, hipoxia |

| **U** | Uremia, urgencias | Insuficiencia renal |

| **T** | Trauma, temperatura | TCE, hipotermia |

| **I** | Infección, intoxicación | Meningitis, CO |

| **P** | Psiquiátrico, psicógeno | Catatonía |

| **S** | Shock, stroke | Shock, ictus |

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2. Evaluación Prehospitalaria

2.1. Valoración neurológica

| Componente | Evaluación | Hallazgo patológico |

|------------|------------|---------------------|

| **Apertura ocular** | Espontánea, verbal, dolor, ninguna | Ninguna = coma |

| **Respuesta verbal** | Orientada, confusa, inapropiada, ninguna | Ninguna = coma |

| **Respuesta motora** | Obedece, localiza, retira, flexora, extensora, ninguna | Flexora/extensora = grave |

| **Pupilas** | Tamaño, simetría, reactividad | Midriasis fija = herniación |

2.2. Escalas neurológicas

**Glasgow:** apertura ocular, verbal, motora.

**Escala FOUR:** más sensible en intubados.

**AVDS:** alerta, respuesta verbal, respuesta dolor, sin respuesta.

2.3. Signos de focalidad

| Signo | Hallazgo | Interpretación |

|-------|----------|----------------|

| **Hemiparesia** | Debilidad un lado | Ictus, TCE |

| **Desviación mirada** | Ojos desviados | Lesión cerebral |

| **Pupila midriática** | Una pupila dilatada | Herniación uncal |

| **Babinski** | Extensión dedo gordo | Lesión corticospinal |

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3. Etiologías Más Frecuentes

3.1. Metabólicas

| Causa | Hallazgo clave | Tratamiento |

|-------|----------------|-------------|

| **Hipoglucemia** | Glucemia <70 mg/dL | Glucosa 50% 50 mL IV |

| **Hiperpotasemia** | ECG: ondas T picudas | Gluconato cálcico 1 g IV |

| **Hiponatremia** | Confusión, convulsiones | Salino hipertónico |

| **Hipoxemia** | SatO2 baja, cianosis | Oxígeno, vía aérea |

3.2. Tóxicas

| Sustancia | Hallazgo | Tratamiento |

|-----------|----------|-------------|

| **Opioides** | Midriasis, depresión respiratoria | Naloxona 0.4-2 mg IV |

| **Benzodiazepinas** | Sedación, ataxia | Flumazenilo (teórico) |

| **Alcohol** | Ataxia, aliento etílico | Soporte, thiamine |

| **CO** | Cefalea, confusión, cianosis | Oxígeno alto flujo |

3.3. Estructurales

| Causa | Hallazgo | Tratamiento |

|-------|----------|-------------|

| **TCE** | Glasgow bajo, focalidad | Vía aérea, oxígeno, transporte |

| **Ictus** | Hemiparesia, afasia | Transporte código ictus |

| **Hemorragia** | Dolor, focalidad, shock | Soporte, transporte |

| **Meningitis** | Fiebre, rigidez nuca | Antibióticos (teórico) |

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Tratamiento Prehospitalario

4.1. Medidas generales

| Paso | Acción | Detalle |

|------|--------|---------|

| **1. Vía aérea** | Permeabilidad, aspiración | Prioridad absoluta |

| **2. Oxígeno** | SatO2 <94% | 15 L/min |

| **3. Vía IV** | Acceso periférico | Si posible |

| **4. Glucemia** | Capilar siempre | Descartar hipoglucemia |

| **5. Monitorización** | ECG, TA, SatO2 | Detectar deterioro |

4.2. Tratamiento específico según causa

| Causa sospechada | Hallazgo | Tratamiento |

|------------------|----------|-------------|

| **Hipoglucemia** | Glucemia <70 mg/dL | Glucosa 50% 50 mL IV o glucagón 1 mg |

| **Opioides** | Midriasis, depresión respiratoria | Naloxona 0.4-2 mg IV |

| **Benzodiazepinas** | Sedación, ataxia | Flumazenilo (teórico, riesgo convulsiones) |

| **Hipotermia** | Temperatura <35°C | Calentamiento externo |

| **Hiperpotasemia** | ECG alterado, historia | Gluconato cálcico 1 g IV |

4.3. Fármacos en coma

| Fármaco | Dosis | Indicación |

|---------|-------|------------|

| **Glucosa 50%** | 50 mL IV | Hipoglucemia |

| **Glucagón** | 1 mg IM/SC/IN | Hipoglucemia, sin vía |

| **Naloxona** | 0.4-2 mg IV | Opioides |

| **Flumazenilo** | 0.2 mg IV (teórico) | Benzodiazepinas |

| **Gluconato cálcico** | 1 g IV | Hiperpotasemia |

| **Naloxona** | 0.4-2 mg IV | Opioides |

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Procedimiento/Algoritmo paso a paso

1. Valorar el paciente siguiendo el algoritmo correspondiente.

2. Aplicar tratamiento según protocolo.

3. Reevaluar y documentar.

3. Errores críticos

No realizar valoración sin asegurar la escena.

No omitir signos de alarma en la valoración inicial.

Administrar medicación sin protocolo vigente.

5. Signos de Herniación Cerebral

5.1. Herniación uncal

**Pupila midriática fija** unilateral.

**Respuesta flexora** a estímulos dolorosos.

**Desviación mirada** hacia lado lesionado.

**Pronóstico:** malo, requiere tratamiento inmediato.

5.2. Herniación central

**Pupilas** mióticas luego midriáticas.

**Respuesta extensora** a estímulos.

**Respiración irregular** (Cheyne-Stokes, Biot).

**Hipertensión + bradicardia** (Cushing).

5.3. Tríada de Cushing

**Hipertensión arterial** sistólica.

**Bradicardia** <60 lpm.

**Respiración irregular**.

**Indica:** aumento presión intracraneal, herniación inminente.

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Tratamiento de Vía Aérea

6.1. Indicaciones intubación

| Indicación | Glasgow | Acción |

|------------|---------|--------|

| **Protección vía aérea** | <8 | Intubación |

| **Hipoxia** | SatO2 <90% | Oxígeno, intubación |

| **Hipercapnia** | Si capnografía | Ventilación |

| **Pérdida reflejos** | Tos, náuseas | Intubación |

6.2. Técnica

**Secuencia rápida** si signos vómitos.

**Aspiración** antes de intubar.

**Posición** elevada cabecera 30°.

**Ventilación** con O2 100%.

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7. Complicaciones

7.1. Inmediatas

| Complicación | Causa | Prevención |

|--------------|-------|------------|

| **Aspiración** | Pérdida reflejos | Intubación precoz |

| **Herniación cerebral** | Aumento PIC | Maniobra cabeza elevada |

| **Convulsiones** | Status epiléptico | Benzodiazepinas |

| **Parada cardiorrespiratoria** | Deterioro neurológico | Soporte vital |

7.2. Tardías

**Daño cerebral permanente:** hipoxia prolongada.

**Estado vegetativo:** daño extenso.

**Complicaciones médias:** neumonía, TEP.

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8. Caso Práctico

**Situación:** Paciente de 65 años, encontrado en domicilio, no responde. Familia refiere diabetes mellitus.

**Hallazdos:**

- Glasgow: 6 (O1, V1, M4).

- Pupilas isocóricas, reactivas.

- FC: 100 lpm, TA: 130/80 mmHg.

- Glucemia capilar: 35 mg/dL.

- Respiración superficial.

**Manejo:**

1. **Vía aérea:** aspiración, posición lateral.

2. **Oxígeno:** 15 L/min.

3. **Glucosa 50%:** 50 mL IV lento.

4. **Vía IV:** acceso periférico.

5. **Monitorizar:** ECG, TA, SatO2.

6. **Repetir** glucemia a los 10 min.

7. **Transporte** urgente a hospital.

8. **Informar:** hipoglucemia grave, recuperación esperada.

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4. Checklist de repaso

[ ] Evaluar nivel conciencia: Glasgow

[ ] Pupilas: tamaño, simetría, reactividad

[ ] Glucemia capilar SIEMPRE en paciente alterado

[ ] Vía aérea permeable, aspirar secreciones

[ ] Oxígeno alto flujo si SatO2 <94%

[ ] Buscar signos focalidad neurológica

[ ] Identificar signos herniación cerebral

[ ] Tratar causa sospechada AEIOU-TIPS

[ ] Administrar glucosa si hipoglucemia

[ ] Naloxona si sospecha opioides

[ ] Intubar si Glasgow <8

[ ] Transporte urgente a hospital

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11. Regla Mnemotécnica

Recordatorio clínico: revisar los puntos clave del capítulo antes de la actuación. Verificar que los dispositivos estén cargados, que los fármacos estén caducados y que la documentación esté al día. En caso de duda, consultar la sección correspondiente del manual y la guía de práctica clínica vigente.## Autoevaluación

1. ¿Cuál es el concepto clave del capítulo?

2. ¿Cuándo se aplica esta técnica o algoritmo?

3. ¿Qué errores críticos debo evitar?

4. ¿Cómo se relaciona con otros capítulos?

5. ¿Qué haría en una situación similar?

**Respuestas:** *(completar después de estudiar)*

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**"AEIOU-TIPS = CAUSAS COMA"**

- **A**lcohol, acidosis

- **E**pilepsia, electrólitos

- **I**nsulinemia, infarto

- **O**pioides, oxígeno

- **U**remia

- **T**rauma, temperatura

- **I**nfección, intoxicación

- **P**siquiátrico

- **S**hock, stroke

**"GLUCOSA PRIMERO, PUPILAS DESPUÉS"**

- **G**lucemia capilar siempre

- **L**ocalizar lesión

- **U**rgencia según causa

- **C**ausa AEIOU-TIPS

- **O**xígeno siempre

- **S**oporte vital

- **A**spirar secreciones

**"PUPILA MIDRIÁTICA FIJA = HERNIACIÓN"**

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Recursos

Conexiones transversales

Ver capítulos relacionados en el índice.

5. Recursos relacionados

[[05.16.01 - 05.16.01 - Causas]]

[[05.16.02 - 05.16.02 - Evaluación]]

[[05.16.03 - 05.16.03 - Manejo]]

[[05.32 - 05.32 - Urgencias vasculares]]

[[05.09.03 - 05.09.03 - Status]]

Fuentes

European Resuscitation Council (ERC) Guidelines 2025. https://training.erc.edu/

American Heart Association (AHA) Guidelines 2025. https://cpr.heart.org/

ILCOR Advisory Statements. https://www.ilcor.org/

Ministerio de Sanidad (España). Guías de Práctica Clínica. https://www.sanidad.gob.es/

Sociedad Española de Medicina de Emergencia (SEMES). Protocolos. https://www.semes.org/

Real Decreto 1397/2007, de 29 de octubre. BOE-A-2007-20202.

Real Decreto 836/2012, de 25 de mayo. BOE-A-2012-7655.

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Puntos pendientes de revisión clínica

Revisar fuentes de actualización.