04.10 - Vasoactivos y antiarrítmicos
- Comprender el marco normativo y operativo aplicable en este capítulo.
- Identificar los protocolos estandarizados de actuación prehospitalaria.
- Aplicar correctamente los criterios de valoración y toma de decisiones.
04.10 - Vasoactivos y antiarrítmicos
1. Conceptos básicos
Los fármacos vasoactivos y antiarrítmicos actúan sobre el **sistema cardiovascular** modificando:
1.1. Clasificación funcional
| Grupo | Fármacos principales | Efecto primario |
|-------|---------------------|-----------------|
| **Catecolaminas** | Adrenalina, noradrenalina, dopamina | α/β agonistas → inotropía, cronotropía, vasoconstricción |
| **Inodilatadores** | Dobutamina, milrinona | Inotropía + vasodilatación |
| **Vasopresores puros** | Vasopresina, fenilefrina | Vasoconstricción (α₁) |
| **Antiarrítmicos Clase I** | Lidocaína, procainamida | Bloqueo Na⁺ (membrana) |
| **Antiarrítmicos Clase III** | Amiodarona | Bloqueo K⁺ (repolarización) |
| **Bloqueantes Ca²⁺ / β** | Verapamilo, diltiazem, esmolol | Control frecuencia (FA/FL) |
1.2. Acceso y monitorización obligatorios
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2. Manejo prehospitalario
2.1. Shock (hipoperfusión tisular)
#### 2.1.1. Shock cardiogénico / post-ROCE con disfunción ventricular
| Fármaco | Dosis | Titulación | Indicación principal |
|---------|-------|------------|----------------------|
| **Noradrenalina** | 0,05-0,5 µg/kg/min | Iniciar 0,05; ↑ cada 5 min | Vasopresor primera línea; α₁ > β₁ |
| **Dobutamina** | 2,5-20 µg/kg/min | Iniciar 2,5; ↑ cada 10 min | Inodilatador; ↓ poscarga, ↑ gasto |
| **Adrenalina** | 0,05-1 µg/kg/min | Solo si noradrenalina no disponible | α+β; ↑ consumo O₂ miocárdico |
#### 2.1.2. Shock distributivo (séptico, anafiláctico, neurogénico)
| Fármaco | Dosis | Comentario |
|---------|-------|------------|
| **Noradrenalina** | 0,05-1 µg/kg/min | Primera línea |
| **Vasopresina** | 0,01-0,04 UI/min (fija) | Adyuvante si noradrenalina >0,5 µg/kg/min |
| **Adrenalina** | 0,05-1 µg/kg/min | Segunda línea; anafilaxia: 0,5 mg IM (1:1000) |
#### 2.1.3. Shock hipovolémico / hemorrágico
| Principio | Acción |
|-----------|--------|
| **Fluidos primero** | Cristaloides / hemoderivados (ver 04.09, 04.11) |
| **Vasopresores** | Solo puente si hemorragia no controlada y TA incompatible con vida |
| **Noradrenalina** | Preferida si necesaria; objetivo TA sistólica 80-90 mmHg (permisiva) |
2.2. Arritmias
#### 2.2.1. Fibrilación auricular / Flutter con respuesta ventricular rápida (inestable)
| Fármaco | Dosis | Vía | Monitorización |
|---------|-------|-----|----------------|
| **Amiodarona** | 300 mg bolo + 900 mg/24 h infusión | IV/IO | ECG continuo; QTc |
| **Verapamilo** | 5-10 mg (0,075-0,15 mg/kg) | IV lenta 2 min | TA, FC; contraindicado si FEVI reducida |
| **Diltiazem** | 0,25 mg/kg (máx 20 mg) | IV 2 min | Ídem |
| **Digoxina** | 0,5 mg IV + 0,25 mg c/6h (máx 1 mg) | IV | Solo si FEVI reducida; inicio lento |
#### 2.2.2. Taquicardia ventricular (TV) con pulso
| Situación | Tratamiento |
|-----------|-------------|
| **Inestable** | Cardioversión sincronizada 100-200 J (bifásico) |
| **Estable, QRS ancho monomórfica** | Amiodarona 300 mg IV 10-20 min + 900 mg/24h |
| **Estable, QRS ancho polimórfica** | MgSO₄ 2 g IV (Torsades) + amiodarona; corregir K⁺/Mg²⁺ |
| **TV polimórfica / Torsades** | MgSO₄ 2 g IV en 5 min; pacing transcutáneo si pausa larga |
#### 2.2.3. Bradicardia sintomática (FC <50 con inestabilidad)
| Paso | Acción |
|------|--------|
| 1 | Atropina 0,5-1 mg IV (máx 3 mg) |
| 2 | Si no responde: **Adrenalina** 2-10 µg/min O **Dopamina** 5-20 µg/kg/min O **Pacing transcutáneo** |
| 3 | Bloqueo AV de alto grado / asistolia → Pacing transcutáneo inmediato |
#### 2.2.4. Asistolia / Actividad eléctrica sin pulso (AESP)
| Fármaco | Dosis | Momento |
|---------|-------|---------|
| **Adrenalina** | 1 mg (1:10.000) IV/IO | Cada 3-5 min durante RCP |
| **Amiodarona** | 300 mg IV/IO | Solo si TV/FV refractaria (tras 3ª desfibrilación) |
| **Lidocaína** | 1-1,5 mg/kg IV/IO | Alternativa si amiodarona no disponible |
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3. Preparación y administración práctica
3.1. Concentraciones estándar para bomba de infusión
| Fármaco | Concentración | Preparación (ejemplo) |
|---------|---------------|----------------------|
| **Noradrenalina** | 16 µg/mL | 4 mg en 250 mL SF 0,9 % |
| **Adrenalina** | 16 µg/mL | 4 mg en 250 mL SF 0,9 % |
| **Dobutamina** | 1 mg/mL | 250 mg en 250 mL SF 0,9 % |
| **Amiodarona** | 6 mg/mL | 150 mg en 250 mL D5 % (no SF) |
| **Vasopresina** | 0,4 UI/mL | 100 UI en 250 mL SF 0,9 % |
3.2. Cálculo de infusión (µg/kg/min)
```
mL/h = (µg/kg/min × peso_kg × 60) / concentración_µg/mL
```
**Ejemplo:** Noradrenalina 0,1 µg/kg/min en 70 kg, conc. 16 µg/mL:
```
mL/h = (0,1 × 70 × 60) / 16 = 26,25 mL/h ≈ 26 mL/h
```
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4. Errores críticos
| Error | Consecuencia | Prevención |
|-------|-------------|------------|
| Extravasación noradrenalina/adrenalina en vía periférica | Necrosis tisular severa | Vía central/IO; si periférica: vena calibre grueso, vigilancia continua, diluted |
| Amiodarona en SF 0,9 % | Precipitación | Solo D5 %; línea dedicada |
| Verapamilo/diltiazem en FEVI reducida / shock | Colapso hemodinámico | Contraindicado; usar amiodarona |
| Adrenalina en shock cardiogénico sin ventilaración | Isquemia, arritmias | Preferir noradrenalina ± dobutamina |
| No titular vasoactivos a objetivo hemodinámico | Sub/over-dosificación | Objetivo: PAM ≥65 mmHg (séptico) o TA sistólica 80-90 (hemorrágico) |
| Mezcla incompatible en misma línea | Precipitación / inactivación | Líneas dedicadas; verificar compatibilidad |
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5. Checklist de repaso
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6. Fuentes
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