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04 - Farmacología

04.09 - Fluidoterapia

Objetivos de Aprendizaje
  • Comprender el marco normativo y operativo aplicable en este capítulo.
  • Identificar los protocolos estandarizados de actuación prehospitalaria.
  • Aplicar correctamente los criterios de valoración y toma de decisiones.

04.09 - Fluidoterapia

📸 **Imagen requerida:** Bolsas de SF 0.9%, Hartmann y equipo de macro/microgotero.

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1. Conceptos básicos

1.1. Tipos de fluidos

| Tipo | Ejemplo | Características |

|------|---------|-----------------|

| **Cristaloides** | SF 0.9%, Hartmann | Reparten por espacio extracelular |

| **Coloides** | Gelatina, almidón | Reparten por intravascular (uso limitado) |

| **Osmóticos** | Manitol, sueros hipertónicos | ↑ presión oncótica (teórico/hospital) |

1.2. Espacios corporales y cinemática

  • **Intravascular:** ~20% del cristaloide permanece en vasos al equilibrar (no 25%).
  • **Intersticial rápido (Vt1):** ~75% pasa al espacio intersticial de intercambio rápido.
  • **Intersticial lento (Vt2 / "third space"):** Se llena cuando Vt1 se expande 600-800 mL (infusión >1 L a >30 mL/min); prolonga half-life del fluido.
  • Por eso en shock se requieren **volúmenes altos** de cristaloides para efecto intravascular sostenido.
  • **Half-life cristaloyde:** 20-40 min (consciente), prolongado en anestesia/estrés.

    • 1.3. Cristaloides de primera línea prehospitalaria

    | Fluido | Composición clave | Indicación principal | Limitación principal |

    |--------|-------------------|----------------------|----------------------|

    | **SF 0.9%** | Na⁺ 154, Cl⁻ 154 mmol/L | Reposición general, shock, politraumatismo | Sin K⁺; riesgo acidosis hiperclorémica en grandes volúmenes |

    | **Hartmann (Ringer lactato)** | Na⁺, K⁺, Ca²⁺, lactato 28 mmol/L | Quemaduras, deshidratación, shock | Evitar en TCE grave (hiperpotasemia teórica) |

    **Nota:** Soluciones de hidroxietilalmidón (HES) **suspendidas en UE** desde 2022 (EMA/809470/2013, Comisión Europea 2022) — no usar.

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    2. Manejo / Técnica / Algoritmo

    2.1. Carga rápida en shock (hipovolémico / distributivo)

    | Parámetro | Adulto | Pediátrico |

    |-----------|--------|------------|

    | **Volumen inicial** | 500-1000 mL | 20 mL/kg |

    | **Velocidad** | Flujo libre o presión (macrogotero) | Flujo libre o presión |

    | **Reevaluación** | Tras cada carga (TA, FC, diuresis, EtCO₂) | Igual |

    | **Repetición** | Hasta 2-3 L si no mejora TA | Repetir 20 mL/kg hasta respuesta |

    | **Objetivo** | TA sistólica ≥90 mmHg (PAM ≥60) | Perfusión periférica, FC, diuresis |

    ⚠️ **Excepción TCE:** Objetivo TA sistólica ≥110 mmHg (PAM ≥70) para mantener CPP. Evitar hipotensión.

    2.2. Mantenimiento (ausencia de shock)

    | Población | Regla | Ejemplo 70 kg / 20 kg |

    |-----------|-------|------------------------|

    | **Adulto** | 25-30 mL/kg/día (NICE CG174) | 1750-2100 mL/d ≈ **73-88 mL/h** |

    | **Pediátrico** | Regla 4-2-1 (Holliday-Segar / AAP 2018) | 20 kg: (4×10)+(2×10) = **60 mL/h** |

    ⚠️ **Corrección:** El valor histórico "100-125 mL/h" y "4-6 mL/kg/h" **son incorrectos**. Usar fórmulas arriba.
    En frágil/renal/cardíaco: 20-25 mL/kg/día.

    2.3. Quemaduras (>20% SCQ adulto, >10% pediátrico)

  • **Fórmula de Parkland (clásica, Baxter & Shires 1968):** 4 mL × kg × %SCQ en 24 h.
  • **Guía ABA 2024 (Cartotto, PMID 38051821):** **Iniciar con 2 mL/kg/%SCQ** (reducir volúmenes); titular a diuresis 0.5-1 mL/kg/h.
  • **Distribución:** 50% en primeras 8 h (desde hora de la quemadura), 50% en siguientes 16 h.
  • **Fluido de elección:** **Hartmann** (Ringer lactato).
  • **Pediátrico:** Añadir mantenimiento (glucosa 5% + electrolitos) al cálculo de Parkland.

    • ---

    3. Errores críticos

    | Error | Consecuencia | Prevención |

    |-------|-------------|------------|

    | Reponer demasiado rápido en TCE | Edema cerebral, ↑ PIC | TA objetivo ≥110 mmHg; evitar hipotonía |

    | SF 0.9% en grandes volúmenes sin control | Acidosis hiperclorémica, daño renal | Alternar con Hartmann; limitar SF a ≤2 L |

    | No calentar sueros en hipotermia | Empeora hipotermia (efecto "nevera") | Calentador de fluidos o bolsa axilar/inguinal |

    | Cristaloides en IC descompensada sin control | Edema pulmonar agudo | Bolos pequeños (250 mL); reevaluar crepitantes |

    | Olvidar controlar presión en vías frágiles | Extravasación, necrosis | Macrogotero/controlador de flujo; vigilar sitio |

    | Usar HES en sepsis/quemaduras/IC | Fallo renal, sangrado, mortalidad | **Prohibido** — retirar de botiquines |

    ---

    4. Checklist de repaso

  • [ ] **Shock:** Carga 500-1000 mL (20 mL/kg) → reevaluar → repetir hasta 2-3 L / respuesta.
  • [ ] **TCE:** TA sistólica ≥110 mmHg; Hartmann preferido; evitar SF grandes volúmenes.
  • [ ] **Quemaduras:** Parkland 4 mL/kg/%SCQ (iniciar 2 mL/kg/%SCQ según ABA 2024); Hartmann; 50%/8h + 50%/16h.
  • [ ] **Mantenimiento adulto:** 25-30 mL/kg/día (≈73-88 mL/h en 70 kg), NO 100-125 mL/h.
  • [ ] **Mantenimiento pediátrico:** Regla 4-2-1 (4/2/1 mL/kg/h por tramos), NO 4-6 mL/kg/h uniforme.
  • [ ] **Calentar fluidos** en hipotermia / politraumatismo / transfusión.
  • [ ] **No HES** — suspendido UE 2022.
  • [ ] **Documentar:** tipo, volumen, velocidad, hora inicio/fin, vía, incidencias.

    • ---

    5. Recursos relacionados

    5.1. Capítulos del manual

  • [[04.04 - Adrenalina]] — vasoactivos en shock refractario
  • [[04.11 - Hemoderivados]] — transfusión en shock hemorrágico masivo
  • [[06.02 - Shock hemorrágico]] — daño control, resucitación restrictiva
  • [[06.19 - TCE adulto]] — objetivo TA, evitar hipotonía
  • [[07.04 - Shock pediátrico]] — bolos 10-20 mL/kg, titular a perfusión

    • 5.2. Calculadoras / ayudas

  • **Parkland:** 4 × kg × %SCQ = mL/24h (mitad/8h, mitad/16h)
  • **Mantenimiento adulto:** (kg × 25 a 30) ÷ 24 = mL/h
  • **Mantenimiento pediátrico 4-2-1:** (4×primeros10) + (2×siguientes10) + (1×resto) = mL/h
  • **Goteros/min (macrogotero 20 got/mL):** (mL/h × 20) ÷ 60
  • **Goteros/min (microgotero 60 got/mL):** (mL/h × 60) ÷ 60 = mL/h

    • ---

    6. Fuentes

    | ID | Referencia | Dato clave |

    |----|------------|------------|

    | **FUENTE-04-006** | Cartotto RC et al. *J Burn Care Res* 2024;45(3):565-589. PMID:38051821 | ABA 2024: iniciar 2 mL/kg/%SCQ; Hartmann; 50%/8h+50%/16h |

    | **FUENTE-04-007** | Hahn RG, Dull RO. *Front Physiol* 2024;15:1439035. DOI:10.3389/fphys.2024.1439035 | Cinemática: ~20% intravascular; Vt1/Vt2; umbral 600-800 mL |

    | **FUENTE-04-008** | NICE CG174. *Intravenous fluid therapy in adults in hospital*. 2013/2017 | Mantenimiento: 25-30 mL/kg/día (≠100-125 mL/h) |

    | **FUENTE-04-009** | Feld LG et al. *Pediatrics* 2018;142(6):e20183083. PMID:30536148 | AAP 2018: isotónicos; regla 4-2-1 (≠4-6 mL/kg/h uniforme) |

    | **FUENTE-06-001** | Rossaint R et al. *Crit Care* 2023;27(1):80. DOI:10.1186/s13054-023-04327-7 | Carga 500-1000 mL / 20 mL/kg; objetivo TA en trauma |

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    7. Puntos pendientes de revisión clínica

  • [ ] Confirmar adopción formal ABA 2024 (2 mL/kg/%SCQ) en protocolos SNS autonómicos.
  • [ ] Verificar si guías SVB/SVA españolas actualizan mantenimiento a 25-30 mL/kg/día (NICE).
  • [ ] Revisar consenso SEMES/SEMICYUC sobre fluidos en sepsis prehospitalaria (CLOVERS/CLASSIC).
  • [ ] Validar regla 4-2-1 en protocolos pediátricos de cada comunidad autónoma.
  • [ ] Confirmar retirada efectiva de HES en todos los servicios de emergencias (stock cero).

    • Puntos pendientes de revisión clínica

    No hay puntos pendientes de revisión clínica identificados.

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    Código 0 · Ecosistema Prehospitalario