04.01 - Farmacocinética
- Comprender el marco normativo y operativo aplicable en este capítulo.
- Identificar los protocolos estandarizados de actuación prehospitalaria.
- Aplicar correctamente los criterios de valoración y toma de decisiones.
04.01 - Farmacocinética
1. Conceptos básicos
La farmacocinética describe **qué hace el organismo con el fármaco**. En prehospitalaria determina:
1.1. Parámetros fundamentales
| Parámetro | Símbolo | Unidad | Significado clínico |
|-----------|---------|--------|---------------------|
| **Biodisponibilidad** | F | % (0-1) | Fracción que llega a circulación sistémica |
| **Volumen de distribución** | Vd | L/kg | Espacio aparente donde se distribuye; ↑ Vd = tejidos |
| **Clearance (aclaramiento)** | Cl | L/h | Capacidad de eliminación (renal + hepática) |
| **Vida media** | t½ | h/min | Tiempo para reducir concentración 50 % |
| **Constante de eliminación** | Ke | h⁻¹ | Ke = 0,693 / t½ |
| **Tiempo al pico** | Tmax | min/h | Inicio efecto clínico |
| **Área bajo curva** | AUC | mg·h/L | Exposición total |
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2. Manejo prehospitalario (aplicación práctica)
2.1. Absorción (vía de administración)
| Vía | F (biodisponibilidad) | Tmax | Uso en urgencias |
|-----|----------------------|------|------------------|
| **IV / IO** | 100 % | Inmediato | **Estándar** en crítico; control total |
| **IM** | 75-100 % | 10-30 min | Si no hay IV/IO; adrenalina anafilaxia |
| **SC** | 50-80 % | 15-45 min | Rara en urgencias (insulina, heparina) |
| **IN (intranasal)** | 50-90 % | 5-15 min | Midazolam, fentanilo, naloxona; no invasiva |
| **NEB (nebulizado)** | Variable | 5-15 min | Broncodilatadores, adrenalina croup |
| **PR (rectal)** | 50-70 % | 10-30 min | Diazepam pediátrico; si no hay otra vía |
| **SL (sublingual)** | 30-80 % | 2-10 min | Nitroglicerina, fentanilo SL; rápida |
2.2. Distribución
| Concepto | Implicación clínica |
|----------|---------------------|
| **Vd alto** (fármaco lipofílico: fentanilo, amiodarona, tiobental) | Acumula en tejidos; dosis de carga necesaria; efecto prolongado tras infusión |
| **Vd bajo** (fármaco hidrofílico: aminoglucósidos, vancomicina, noradrenalina) | Queda en plasma; dosis por peso real; monitorizar niveles |
| **Unión a proteínas** (albúmina, α₁-glicoproteína ácida) | Solo fracción libre es activa; hipoalbuminemia → ↑ fracción libre → toxicidad |
| **Barrera hematoencefálica** | Solo fármacos lipofílicos/no ionizados cruzan (opioides, benzodiacepinas, anestésicos) |
**Ejemplo:** Fentanilo (Vd 4-6 L/kg, lipofílico) → redistribución rápida a cerebro (efecto en 1-2 min IV) → luego a músculo/grasa → efecto breve pero acumulación en infusión.
2.3. Metabolismo
| Vía | Fármacos ejemplo | Variabilidad |
|-----|------------------|--------------|
| **CYP450 hepático** (3A4, 2D6, 2C9, 1A2) | Midazolam (3A4), codeína (2D6), warfarina (2C9) | Polimorfismos genéticos; inducción/inhibición |
| **Conjugación (glucuronidación)** | Morfina, paracetamol, lorazepam | Menos variable; madura tardíamente en neonatos |
| **Esterasas plasmáticas** | Remifentanilo, succinilcolina, procaina | Muy rápido (minutos); independiente de hígado/riñón |
| **Metabolismo de primer paso** | Oral: propranolol, nitroglicerina, morfina | Evitar oral en urgencias; usar IV/IO/SL/IN |
2.4. Eliminación
| Ruta | Fármacos | Ajuste en fallo orgánico |
|------|----------|--------------------------|
| **Renal** (filtración glomerular + secreción tubular) | Aminoglucósidos, vancomicina, digoxina, gabapentina, atenolol | ↓ ClCr → ↓ dosis / ↑ intervalo |
| **Hepática** (biliar + metabólica) | Midazolam, morfina (glucuronidos), vecuronio, lidocaína | Child-Pugh B/C → ↓ dosis / ↑ intervalo |
| **Pulmonar** (gases, volátiles) | Óxido nitroso, sevoflurano | No ajustable |
| **Dializable** | Etanol, metanol, salicilatos, litio, gabapentina | SRA / SCA → considerar extracción |
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3. Cálculos prácticos en urgencias
3.1. Dosis de carga (bolo) para alcanzar Cp objetivo
```
Dosis_carga (mg) = Cp_objetivo (mg/L) × Vd (L/kg) × Peso (kg) / F
```
**Ejemplo:** Amiodarona Vd 60 L/kg, Cp objetivo 1,5 mg/L, 70 kg, IV (F=1):
```
Dosis = 1,5 × 60 × 70 = 6300 mg → redondear 300 mg bolo (práctica estándar)
```
3.2. Infusión de mantenimiento (steady-state)
```
Infusión (mg/h) = Cp_ss (mg/L) × Cl (L/h)
Cl (L/h) = Ke × Vd = (0,693 / t½_h) × Vd (L)
```
**Ejemplo:** Noradrenalina t½ 2-3 min, Cl muy alto → infusión continua obligatoria.
3.3. Ajuste en insuficiencia renal (ClCr)
| ClCr (mL/min) | Regla práctica |
|---------------|----------------|
| >60 | Dosis estándar |
| 30-60 | ↓ Dosis 25-50 % **o** ↑ intervalo 2x |
| 15-30 | ↓ Dosis 50-75 % **o** ↑ intervalo 3-4x |
| <15 / Diálisis | Dosis post-diálisis; evitar aminoglucósidos si posible |
3.4. Ajuste en insuficiencia hepática (Child-Pugh)
| Child-Pugh | Ajuste |
|------------|--------|
| A (5-6) | Precaución; ↓ 25 % si metabolismo hepático alto |
| B (7-9) | ↓ 50 %; evitar si alternativa renal |
| C (10-15) | ↓ 75 % o evitar; monitorizar niveles |
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4. Poblaciones especiales
| Población | Cambios farmacocinéticos | Ajuste práctico |
|-----------|-------------------------|-----------------|
| **Neonato / lactante** | ↓ Glucuronidación, ↓ CYP450, ↓ ClCr, ↑ Vd (agua), ↓ albúmina | Dosis por peso; evitar sulfamidas, morfina (glucuronidación); midazolam IV con precaución |
| **Pediatría** | ClCr madura a 1-2 años; CYP450 variable; Vd/kg > adulto | Dosis mg/kg; midazolam IN 0,2-0,3 mg/kg |
| **Geriátrico** | ↓ ClCr, ↓ flujo hepático, ↓ albúmina, ↑ Vd lipofílicos, ↑ sensibilidad CNS | "Start low, go slow"; ↓ 25-50 % dosis inicial; evitar anticolinérgicos, benzodiacepinas larga t½ |
| **Embarazo** | ↑ Vd (agua), ↑ ClCr (filtración ↑), ↑ CYP3A4, ↓ unión proteínas | Dosis estándar la mayoría; evitar teratogénicos (ACEI, ARA-II, warfarina, valproato) |
| **Obesidad** | Peso ideal vs real: Vd lipofílicos ↑ con peso real; hidrofílicos con peso ideal | Dosis según **peso ideal ajustado** para lipofílicos; peso real para hidrofílicos |
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5. Errores críticos
| Error | Consecuencia | Prevención |
|-------|-------------|------------|
| Usar peso real en obeso para fármaco lipofílico (fentanilo, tiobental) | Sobredosis, depresión respiratoria prolongada | **Peso ideal ajustado** para lipofílicos |
| No ajustar aminoglucósidos / vancomicina en IRA | Nefrotoxicidad, ototoxicidad | Niveles séricos (valle/pico) o ajuste por ClCr |
| Midazolam IV en neonato / lactante <6 meses | Apnea prolongada (↓ glucuronidación) | Preferir IN; si IV: 0,05 mg/kg máximo, monitorizar |
| Digoxina en anciano con IRA sin ajuste | Toxicidad (náuseas, arritmias, alteración visual) | Dosis ↓ 50-75 % si ClCr <30; monitorizar nivel |
| Warfarina + antibiótico (cotrimoxazol, macrólidos) sin control | INR ↑ → sangrado | INR a 3-5 días; ajustar warfarina |
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6. Checklist de repaso
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7. Fuentes
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