02.10 - Algoritmos SVA: FV/ESP vs Asistolia/HEP y Causas Reversibles (4H/4T)

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Fundamentos fisiopatológicos del SVA

1.1. Definición

El **Soporte Vital Avanzado (SVA)** es el conjunto de intervenciones farmacológicas y técnicas que se aplican al paciente en parada cardiorrespiratoria una vez establecida la RCP de alta calidad y, cuando corresponda, la desfibrilación. El SVA incluye la gestión de la vía aérea avanzada, la monitorización cardíaca, la administración de medicamentos y la búsqueda activa de causas reversibles.

1.2. Actualizaciones ERC 2025

Las guías del **European Resuscitation Council (ERC) 2025** mantienen los principios fundamentales del SVA pero introducen las siguientes actualizaciones clave:

**Adrenalina 1 mg IV/IO** cada 3-5 minutos (sin cambio respecto a ERC 2021).

**Amiodarona 300 mg** tras la tercera descarga en FV/ESP (sin cambio).

**Énfasis en la fracción de RCP > 80%** durante todo el ciclo de SVA.

**Capnografía continua** como herramienta de monitorización obligatoria.

**Desfibrilación temprana** como prioridad en FV/ESP.

**Búsqueda activa de causas reversibles** en todo momento (no solo al final).

1.3. Principios generales del SVA

1. **RCP de alta calidad** continua (compresiones 100-120/min, profundidad 5-6 cm, recoil completo).

2. **Minimizar interrupciones** de las compresiones (fracción de RCP > 80%).

3. **Ventilación adecuada** sin hiperventilación (10 rpm con vía aérea avanzada).

4. **Monitorización continua** (ECG, capnografía, SpO₂).

5. **Buscar causas reversibles** de forma continua (4H/4T).

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2. Procedimiento/Algoritmo paso a paso SVA - FV/ESP (Fibrilación Ventricular / Taquicardia Ventricular Sin Pulso)

2.1. Ritmo desfibrilable

La FV y el ESP son ritmos **desfibrilables**. La desfibrilación eléctrica es la intervención más eficaz y debe realizarse lo antes posible.

#### Secuencia del algoritmo FV/ESP:

1. **RCP de alta calidad** inmediata (no esperar el desfibrilador).

2. **Desfibrilación** con DESA o desfibrilador manual:

- **1ª descarga:** 200 J (bifásico) o 360 J (monofásico).

- **2ª y 3ª descarga:** 200-360 J según protocolo.

3. **RCP inmediata** tras la descarga (no verificar pulso durante 2 minutos).

4. **Adrenalina 1 mg IV/IO** tras el 2º minuto de RCP.

5. **Amiodarona 300 mg IV/IO** tras la 3ª descarga (opción: 150 mg en 2ª dosis).

6. **Repetir ciclo:** RCP 2 min → evaluar ritmo → desfibrilar si FV/ESP → RCP → medicamentos.

7. **Si el ritmo se convierte en ritmo organizado:** evaluar pulso, preparar post-RCP.

2.2. Ritmo no desfibrilable

Si el ritmo es **asistolia** o **actividad eléctrica sin pulso (AESP/PEA)**, la desfibrilación NO es eficaz. El tratamiento se centra en RCP + búsqueda de causas reversibles + medicamentos.

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Procedimiento/Algoritmo paso a paso SVA - Asistolia / AESP / PEA (No Desfibrilable)

3.1. Asistolia

**Ritmo:** línea plana en el ECG, sin actividad eléctrica organizada.

**Tratamiento:** RCP de alta calidad + adrenalina 1 mg IV/IO inmediato.

**No desfibrilar** (la asistolia no es un ritmo desfibrilable).

**Buscar causas reversibles** (4H/4T).

**Si la asistolia persiste > 20 min** con RCP de alta calidad y adrenalina: considerar suspensión de la RCP (presunción de muerte).

3.2. AESP (Actividad Eléctrica Sin Pulso)

**Ritmo:** actividad eléctrica organizada en el ECG pero sin pulso palpable.

**Tratamiento:** RCP de alta calidad + adrenalina 1 mg IV/IO + búsqueda activa de causas reversibles.

**La causa más frecuente** es la hipovolemia o la hipoxia.

**No desfibrilar** (AESP no es desfibrilable).

3.3. PEA (Pulso Eléctico Activo)

**Ritmo:** actividad eléctrica con pulso palpable pero con hemodinámica inestable.

**Tratamiento:** RCP si el pulso es débil o no se palpa + buscar causas reversibles + fluidos + vasopresores.

**Diferencia con AESP:** PEA tiene pulso, AESP no.

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4. 4H/4T - Causas Reversibles de la PCR

4.1. Las 4 H's (Hipóxicas/Hipoestáticas)

|-------|-----------|----------|-------------|

4.2. Las 4 T's (Taponamiento, Trombosis, Toxinas, Tensión)

|-------|-----------|----------|-------------|

4.3. Mnemotecnia de las 4H/4T

**"4 H's y 4 T's: el corazón tiene 8 razones para parar"**

**H's:** Hipovolemia, Hipoxia, Hipotermia, Hipoglucemia

**T's:** Taponamiento, Trombosis coronaria, Trombosis pulmonar, Toxinas

4.4. Búsqueda activa de causas reversibles

La búsqueda de las 4H/4T debe ser **continua** durante todo el proceso de SVA, no un paso único al final:

1. **Hipovolemia:** revisar historia (trauma, sangrado, vómitos, diarrea). Buscar heridas, hematomas, abdomen distendido.

2. **Hipoxia:** verificar SpO₂, FiO₂, función de la vía aérea. Buscar obstrucción, neumotórax.

3. **Hipotermia:** medir temperatura. Pacientes expuestos al frío, alcohol, inmersión.

4. **Hipoglucemia:** glucometría rápida (< 60 mg/dL).

5. **Taponamiento:** historia de trauma torácico, pericarditis, anticoagulación.

6. **Trombosis coronaria:** dolor torácico típico, factores de riesgo cardiovascular.

7. **Trombosis pulmonar:** inmovilización reciente, cirugía, cáncer, anticonceptivos hormonales.

8. **Toxinas:** historia de ingestion, sobredosis, exposición laboral.

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5. Medicamentos del SVA

5.1. Adrenalina (Epinefrina)

| Parámetro | Detalle |

|-----------|---------|

| **Dosis** | 1 mg IV/IO (10 ml de solución 1:10.000) |

| **Frecuencia** | Cada 3-5 minutos |

| **Vía** | IV/IO (preferida). IT solo si no hay IV/IO (dosis 2-2.5x) |

| **Mecanismo** | Vasoconstrictor alfa → aumenta presión de perfusión coronaria y cerebral |

| **Indicaciones** | PCR (todos los ritmos) |

5.2. Amiodarona

| Parámetro | Detalle |

|-----------|---------|

| **Dosis** | 300 mg IV/IO en bolo (1ª dosis). 150 mg (2ª dosis si persiste FV/ESP) |

| **Frecuencia** | Solo tras 3ª descarga en FV/ESP |

| **Vía** | IV/IO |

| **Mecanismo** | Antiarrítmico clase III → estabiliza membrana cardíaca |

| **Indicaciones** | FV/ESP refractaria a desfibrilación |

5.3. Otros medicamentos (según protocolo)

| Medicamento | Dosis | Indicación |

|-------------|-------|------------|

| **Atropina** | 0.5 mg IV/IO (repetir hasta 3 mg) | Bradicardia sintomática (uso declinante en PCR) |

| **Adenosina** | 6 mg IV rápida, luego 12 mg | TSV (taquicardia supraventricular) con pulso |

| **Magnesio** | 2 g IV en 10 min | Torsade de Pointes, hipomagnesemia |

| **Bicarbonato** | 50-100 mEq IV | Acidosis metabólica severa (uso limitado en PCR) |

| **Calcio** | 10% gluconato de calcio 10 ml IV | Hipercalemia, hipocalcemia, bloqueo de canales de calcio |

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6. Monitorización durante SVA

6.1. Capnografía (EtCO₂)

| Valor de EtCO₂ | Significado | Actuación |

|-----------------|-------------|-----------|

| **> 10 mmHg** | RCP de buena calidad | Continuar RCP |

| **< 10 mmHg** | RCP de baja calidad o causa reversible | Mejorar técnica de RCP, buscar causas |

| **0 mmHg** | PCR confirmada (sin flujo pulmonar) | Confirmar asistolia, buscar causas |

| **Aumento súbito** | Retorno de circulación espontánea (ROSC) | Preparar post-RCP |

6.2. ECG durante SVA

**FV/ESP:** onda irregular sin pulso → desfibrilar.

**Asistolia:** línea plana → RCP + adrenalina.

**AESP/PEA:** actividad eléctrica organizada sin pulso → RCP + buscar causas.

**Ritmo organizado con pulso:** ROSC → preparar post-RCP.

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7. Transición a Post-RCP

7.1. Criterios de ROSC (Retorno de Circulación Espontánea)

Pulso palpable y regular.

SpO₂ > 90% sin soporte de oxígeno al 100%.

Presión arterial sostenida > 90 mmHg sistólica.

EtCO₂ > 20 mmHg.

Pupilas reactivas.

Movimiento espontáneo o respuesta a estímulos.

7.2. Manejo post-ROSC

1. **Posición:** Trendelenburg inverso o lateral si no hay lesión cervical.

2. **Oxígeno:** titular SpO₂ 94-98%.

3. **Monitorización:** ECG continuo, EtCO₂, presión arterial, SpO₂.

4. **Fluidos:** si hipotensión, bolo de 250-500 ml SF.

5. **Vasopresores:** noradrenalina si hipotensión persistente.

6. **Temperatura:** normotermia activa (36-37°C).

7. **Preparar traslado:** hospital con capacidad de UCI y PCI si IAM.

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3. Errores críticos

| Error | Consecuencia | Solución |

|-------|-------------|----------|

| **Descargar en asistolia** | Pérdida de tiempo, daño miocárdico | Verificar ritmo antes de descargar |

| **Olvidar las 4H/4T** | PCR no reversible | Búsqueda activa continua |

| **Pausar RCP > 10 seg** | Cero perfusión coronaria | Minimizar interrupciones |

| **Hiperventilación** | Aumento de presión intratorácica, reducción del retorno venoso | 10 rpm con vía aérea avanzada |

| **No usar capnografía** | No detectar calidad de RCP ni ROSC | Capnografía continua obligatoria |

| **Adrenalina tardía** | Menor eficacia | Administrar tras 2º minuto de RCP |

| **No buscar causas reversibles** | PCR refractaria | 4H/4T siempre |

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9. Caso Práctico

**Escenario:** Varón de 58 años, colapsado en la vía pública. Testigos inician RCP. Llega el TES: paciente inconsciente, sin pulso, sin respiración. DESA disponible.

**Resolución paso a paso:**

1. Confirmar PCR: sin pulso, sin respiración, inconsciente.

2. Iniciar RCP de alta calidad (compresiones 100-120/min, profundidad 5-6 cm).

3. Aplicar DESA: análisis de ritmo → **FV**.

4. Desfibrilación: 200 J bifásico.

5. RCP inmediata tras descarga (no verificar pulso).

6. Tras 2 minutos de RCP: **FV persiste**.

7. 2ª descarga: 200 J.

8. RCP inmediata. Administrar **adrenalina 1 mg IV/IO**.

9. Tras 2 minutos más de RCP: **AESP** (ritmo no desfibrilable).

10. RCP continua. Buscar causas reversibles:

- **Hipovolemia:** no hay signos de sangrado activo visible.

- **Hipoxia:** SpO₂ 85% con BVM → intubación con supraglótico, O₂ 100%.

- **Hipotermia:** temperatura 34°C → calentamiento activo.

- **Hipoglucemia:** glucometría 95 mg/dL → no es causa.

- **Taponamiento:** no hay historia de trauma torácico.

- **Trombosis coronaria:** dolor torácico previo, factores de riesgo → sospechar IAM.

- **Trombosis pulmonar:** no hay factores de riesgo recientes.

- **Toxinas:** no hay historia de ingestion.

11. Tras 2 minutos de RCP + adrenalina + corrección de hipoxia: **ROSC** (pulso palpable, EtCO₂ 25 mmHg).

12. Colocar en posición lateral de seguridad, monitorización continua.

13. Preparar traslado al hospital con capacidad de UCI y PCI.

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4. Checklist de repaso

**FV/ESP** → desfibrilación inmediata + RCP + adrenalina + amiodarona.

**Asistolia/AESP** → RCP + adrenalina + buscar 4H/4T (no desfibrilar).

Las **4H/4T** deben buscarse de forma **continua**, no solo al final.

La **capnografía** es la herramienta más fiable para monitorizar la calidad de la RCP y detectar ROSC.

La **adrenalina** se administra cada 3-5 minutos sin excepción.

La **hiperventilación** es perjudicial: mantener 10 rpm con vía aérea avanzada.

La **fracción de RCP** debe ser > 80% durante todo el ciclo de SVA.

El **ROSC** no es el final del tratamiento: el post-RCP es crítico para la supervivencia neurológica.

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Checklist

[ ] ¿Sé diferenciar ritmos desfibrilables de no desfibrilables?

[ ] ¿Conozco el algoritmo FV/ESP paso a paso?

[ ] ¿Conozco el algoritmo de asistolia/AESP paso a paso?

[ ] ¿Puedo listar las 4H/4T y sus tratamientos?

[ ] ¿Sé interpretar la capnografía durante la RCP?

[ ] ¿Conozco las dosis y vías de administración de adrenalina y amiodarona?

[ ] ¿Sé reconocer el ROSC y manejar el post-RCP?

[ ] ¿Entiendo la importancia de minimizar las interrupciones de la RCP?

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Checklist

[ ] Diferencio ritmos desfibrilables de no desfibrilables

[ ] Aplico algoritmo FV/ESP paso a paso

[ ] Aplico algoritmo de asistolia/AESP

[ ] Listo las 4H/4T y sus tratamientos

[ ] Interpreto capnografía durante RCP

[ ] Administro adrenalina cada 3-5 min

[ ] Busco causas reversibles de forma continua

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Recursos

Conexiones transversales

Ver capítulos relacionados en el índice.

5. Recursos relacionados

[[02.10.04 - 02.10.04 - Bradicardias]]

[[02.10.03 - 02.10.03 - Causas reversibles 4H/4T]]

[[02.10.02 - 02.10.02 - Asistolia y HEP]]

[[02.10.01 - 02.10.01 - FV y ESP]]

[[02.04.03 - 02.04.03 - Seguridad]]

Fuentes

ERC 2025 Guidelines - Algoritmos SVA

ILCOR 2025 Consensus - Tratamiento en parada

"FV/ESP: desfibrilar primero, adrenalina tras 2 min, amiodarona tras 3ª descarga. Asistolia/AESP: RCP + adrenalina + 4H/4T. El corazón no miente: busca siempre la causa reversible."

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Puntos pendientes de revisión clínica

Revisar fuentes de actualización.