02.09 - Acceso Vascular
- Comprender el marco normativo y operativo aplicable en este capítulo.
- Identificar los protocolos estandarizados de actuación prehospitalaria.
- Aplicar correctamente los criterios de valoración y toma de decisiones.
02.09 - Acceso Vascular: Canulación Periférica, IO (EZ-IO)
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1. Importancia del Acceso Vascular en Emergencias
1.1. Por qué es crítico
El acceso vascular es la **puerta de entrada** para toda la farmacoterapia y fluidoterapia en el paciente crítico. Sin acceso vascular fiable, la administración de medicamentos de emergencia (adrenalina, amiodarona, vasopresores) y la resucitación con fluidos se retrasan, lo que reduce la supervivencia.
1.2. Principio de "Tiempo es Músculo"
1.3. Vías de acceso disponibles
| Vía | Ventaja | Desventaja | Cuándo usar |
|-----|---------|------------|-------------|
| **Venosa periférica (IV)** | Fácil, rápida, menos invasiva | Difícil en pacientes hipovolémicos, obesos, quemados | Primera línea siempre que sea posible |
| **Intraósea (IO)** | Rápido, fácil, éxito > 95% | Dolor, riesgo de fractura, no es permanente | Cuando IV falla o no es viable |
| **Venosa central (IVC)** | Acceso de gran volumen, medicamentos vesicantes | Técnica invasiva, requiere experiencia | Solo en entorno hospitalario o con formación avanzada |
| **Intratraqueal (IT)** | Vía alternativa si no hay IV ni IO | Absorción impredecible, dosis diferentes | Último recurso, solo en PCR |
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2. Canulación Venosa Periférica (IV)
2.1. Anatomía relevante
| Vena | Ubicación | Facilidad de acceso | Notas |
|------|-----------|---------------------|-------|
| **Basílica** | Cara medial del antebrazo | Fácil | Popular pero riesgo de lesión del nervio mediano |
| **Cefálica** | Cara lateral del antebrazo | Fácil | Buen flujo, menos riesgo nervioso |
| **Yugular externa** | Cuello | Media | Útil en hipovolemia severa |
| **Femoral** | Surco inguinal | Fácil | Riesgo de infección, útil en emergencias |
| **Tibial posterior** | Tobillo medial | Difícil | Último recurso periférico |
2.2. Técnica de canulación periférica
1. **Preparar** el material: catéter venoso (2-3 en adulto, 22-24 en pediátrico), guantes estériles, antiséptico (clorhexidina o yodo povidona), gasa estéril, cinta adhesiva, suero fisiológico.
2. **Elegir** la vena: preferir venas del antebrazo (basílica o cefálica). Evitar manos y pies en pacientes con vasoconstricción.
3. **Aplicar** el torniquete por encima del sitio de punción (15-20 cm por encima).
4. **Palpar** la vena con el dedo índice y medio, buscando pulso venoso.
5. **Desinfectar** la zona con movimientos circulares desde el centro hacia afuera. Dejar secar 30 segundos.
6. **Inserción:**
- Mantener la aguja en ángulo de 15-30° respecto a la piel.
- Punción en sentido contrario a las válvulas venosas.
- Avanzar lentamente hasta ver "flash" de sangre en el flashback.
7. **Retirar** el mandril y dejar el catéter en la vena.
8. **Fijar** el catéter con cinta adhesiva y conectarse a suero fisiológico o línea de infusión.
9. **Verificar** el flujo: infundir SF sin resistencia, comprobar ausencia de hematoma.
2.3. Dificultades y soluciones
| Dificultad | Causa | Solución |
|------------|-------|----------|
| **Vena colapsada** | Hipovolemia, deshidratación | Calentar la zona, usar torniquete más alto, intentar otra vena |
| **Vena difícil de visualizar** | Obesidad, piel oscura | Usar luz lateral, palpación, ecografía si disponible |
| **Punción fallida** | Movimiento del paciente, técnica | Retirar, presionar, intentar otro sitio |
| **Hematoma** | Punción venosa parcial | Retirar catéter, presionar, intentar otro sitio |
2.4. Canulación en paciente difícil
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Tratamiento Intraóseo (IO) - EZ-IO
3.1. Anatomía y fisiología
La médula ósea es un **espacio vascular no comprimible** que actúa como una "vena central" en situaciones de emergencia. Los medicamentos y fluidos administrados por vía IO se absorben rápidamente y alcanzan la circulación sistémica en segundos.
3.2. Puntos de inserción IO
| Punto | Ubicación | Espacio seguro | Notas |
|-------|-----------|----------------|-------|
| **Tibia medial proximal** | 2-3 cm por debajo de la tuberosidad tibial, cara medial | ✅ Más seguro y accesible | Punto de elección en adultos y pediátricos |
| **Húmero proximal** | Cabeza del húmero, cara anteromedial | ✅ Alternativa si tibial no disponible | Flujo más rápido que tibia |
| **Calcáneo** | Talón del pie | ⚠️ Último recurso | Dolor intenso, riesgo de infección |
| **Fémur proximal** | Cuello del fémur | ⚠️ Riesgo de fractura | Solo en adultos, experiencia necesaria |
| **Esternón** | Cuerpo del esternón | ⚠️ Riesgo de perforación | Solo con dispositivos específicos |
3.3. Técnica de colocación IO (EZ-IO)
1. **Identificar el punto de inserción:** tibia medial proximal, 2-3 cm por debajo de la tuberosidad tibial.
2. **Limpiar** la zona con antiséptico.
3. **Posicionar** el dispositivo EZ-IO perpendicular al hueso, alineado con la línea medial de la tibia.
4. **Empujar** el EZ-IO contra el hueso con presión firme y constante.
5. **Sentir el "clic"** óseo cuando la aguja penetra la corteza y entra en la cavidad medular.
6. **Retirar** el mandril del EZ-IO.
7. **Conectar** la jeringa o bolsa de infusión al puerto del EZ-IO.
8. **Verificar** el flujo: aspirar sangre medular (confirma posición intraósea), infundir SF sin resistencia.
9. **Fijar** el dispositivo y documentar la colocación.
3.4. Ventajas y limitaciones del IO
**Ventajas:**
**Limitaciones:**
3.5. Infusión por vía IO
| Parámetro | Recomendación |
|-----------|---------------|
| **Fluidos** | SF 0.9% o Hartmann, 500-1000 ml en bolo |
| **Velocidad de infusión** | Con bomba de infusión: hasta 250 ml/min. Con jeringa manual: más lento |
| **Medicamentos** | Todos los medicamentos de emergencia (adrenalina, amiodarona, atropina, etc.) |
| **Calor** | Evitar hipotermia: calentar los fluidos si es posible |
| **Duración máxima** | 24-48 horas (cambiar a IV si es posible) |
3.6. Complicaciones del IO
| Complicación | Frecuencia | Manejo |
|-------------|------------|--------|
| **Fractura ósea** | Rara | Inmovilizar, cambiar de sitio |
| **Síndrome compartimental** | Muy rara | Retirar IO, evaluar quirúrgicamente |
| **Infección del sitio** | 1-3% (si > 24h) | Retirar, antibióticos, vigilar |
| **Sobrinfección** | Rara | Retirar, comprimir |
| **Fallo de flujo** | 5-10% | Verificar posición, cambiar de sitio |
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4. Comparativa IV vs IO
| Criterio | IV periférica | IO (EZ-IO) |
|----------|---------------|------------|
| **Tiempo de colocación** | 30-120 seg | < 60 seg |
| **Tasa de éxito** | 60-80% (primer intento) | > 95% |
| **Dolor** | Mínimo | Moderado a severo |
| **Duración** | Indefinida | 24-48 horas |
| **Riesgo de infección** | Bajo | Bajo (si < 24h) |
| **Flujo** | Alto (con bomba) | Moderado (limitado por la presión ósea) |
| **Indicación** | Primera línea | Rescate cuando IV falla |
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3. Errores críticos
| Error | Consecuencia | Solución |
|-------|-------------|----------|
| **Intentar IV en paciente hipovolémico sin considerar IO** | Retraso en la administración de medicamentos | Si IV difícil, IO inmediato |
| **Usar IO en hueso fracturado** | Fractura patológica, sobrenfusión | Verificar que el hueso está intacto |
| **No verificar la posición IO** | Infusión en tejido blando (sobrenfusión) | Aspirar médula ósea, verificar flujo |
| **Mantener IO > 48 horas** | Riesgo de infección | Cambiar a IV cuando sea posible |
| **No calentar los fluidos IO** | Hipotermia por infusión de fluidos fríos | Calentar fluidos si es posible |
| **Forzar la inserción IO** | Fractura ósea | Presión firme pero controlada, no forzar |
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6. Caso Práctico
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4. Checklist de repaso
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Checklist
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Checklist
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Recursos
Conexiones transversales
5. Recursos relacionados
Fuentes
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