02.06 - Vía Aérea Avanzada: Supraglóticos (iGel/ML) y Ventilación BVM

📸 **Imagen requerida:** Anatomía del iGel con curvatura ósea y técnica de ventilación BVM con presión de pico.

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Fundamentos fisiopatológicos de la Vía Aérea Avanzada

1.1. Definición y alcance

La vía aérea avanzada es un **dispositivo de barrera** que se coloca en la hipofaringe, por encima de las cuerdas vocales, mediante unión a la curvatura ósea de la lengua y el paladar. **No requiere intubación directa como el tubo endotraqueal (IOT)** ni visualización de las cuerdas vocales con laringoscopio.

1.2. Indicaciones generales

Paciente con **parada cardiorrespiratoria** en el que no se logra ventilación eficaz con máscara ni cánula orofaríngea.

Paciente **consciente o semiconsciente** con incapacidad para proteger su vía aérea (respiración espontánea ineficaz, Glasgow < 8).

**Trauma facial severo** que impide la intubación nasotraqueal u orotraqueal.

Situaciones de **difficult airway** donde la intubación directa ha fallado o está contraindicada.

Pacientes que requieren **ventilación prolongada** durante el traslado y no disponen de IOT.

1.3. Contraindicaciones relativas

**Obstrucción completa** de la vía aérea superior por cuerpo extraño (preferir maniobras de desobstrucción primero).

**Edad < 1 año** (contraindicado para iGel estándar; usar tamaños pediátricos específicos).

**Estenosis laríngea** o anatomía alterada conocida.

**Riesgo de regurgitación masiva** (el supraglótico no protege contra la aspiración como el IOT).

1.4. Principios fisiológicos

La ventilación con BVM depende de la **creación de un sello orofaríngeo** adecuado.

La **presión de pico** debe mantenerse entre 15-20 cmH₂O para evitar barotraumatismo gástrico.

La **frecuencia ventilatoria** debe ajustarse según la edad y la situación clínica.

La **oxigenación preoxigenación** con O₂ a 15 L/min durante 3-5 minutos antes de la intubación prolonga el tiempo seguro de apneas.

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2. iGel (Intraosseous Guedel Evolutivo)

2.1. Características del dispositivo

| Característica | Detalle |

|---------------|---------|

| **Material** | Silicona maleable con estructura ósea integrada |

| **Tallas** | 1-5 (pediátricas y adultas) |

| **Diámetro interno** | Variable según talla (talla 4 adulto: ~9 mm) |

| **Conexión** | Conector estándar 15 mm (compatible con BVM y ventilador) |

| **Ventaja principal** | No requiere laringoscopia directa ni visualización de cuerdas vocales |

| **Ventaja secundaria** | Colocación rápida (< 30 segundos), fácil de aprender |

| **Desventaja** | No protege contra aspiración; no es definitivo como IOT |

| **Duración máxima** | Hasta 2-3 horas en uso continuado |

2.2. Anatomía relevante para la colocación

**Base de la lengua:** punto de anclaje del iGel.

**Epiglotis:** la curvatura ósea del iGel se adapta a la base de la lengua y empuja la epiglotis hacia delante, abriendo la glotis indirectamente.

**Hipofaringe:** el cuerpo del iGel ocupa el espacio hipofaríngeo, creando un canal para el paso del aire.

**Cartílagos tiroides y cricoides:** referencias palpables en el cuello para orientar la inserción.

2.3. Técnica de Colocación paso a paso

1. **Preoxigenar** al paciente con O₂ al 100% durante 3-5 minutos si el tiempo lo permite.

2. **Posicionar** la cabeza en extensión atlanto-occipital (chin lift) o con collarín cervical si hay sospecha de lesión cervical.

3. **Seleccionar la talla** adecuada:

- Talla 1: < 2 kg (prematuro)

- Talla 2: 2-5 kg (lactante)

- Talla 3: 5-10 kg (niño pequeño)

- Talla 4: 30-50 kg (adulto pequeño/mediano)

- Talla 5: > 50 kg (adulto)

- **Regla práctica:** medir desde la comisura del labio hasta el ángulo de la mandíbula; la talla corresponde aproximadamente al 60% de esa medida.

4. **Lubricar** generosamente el iGel con agua o gel estéril.

5. **Introducir** el iGel por la boca con la curvatura ósea hacia arriba, empujando suavemente hacia la base de la lengua.

6. **Movimiento rotatorio** de 180° al avanzar, para que la curvatura ósea se asiente en la base de la lengua.

7. **Avanzar** hasta que el iGel quede firmemente asentado en la hipofaringe. No forzar.

8. **Verificar la posición:**

- **Cánula guía:** si se introduce por la cánula y hay resistencia pulmonar, la posición es correcta. Si entra sin resistencia, está en el esófago.

- **Ventilación BVM:** observar expansión torácica bilateral, ausencia de ruidos gástricos, y capnografía (EtCO₂ > 10 mmHg).

- **Auscultación:** bilaterality en ambos hemitórax y ausencia de sonido sobre el epigastrio.

9. **Fijar** el iGel con el cable de sujeción y conectar al sistema de ventilación.

10. **Documentar** la talla utilizada, el tiempo de colocación y la verificación.

2.4. Ventilación con iGel

**Presión de pico:** 15-20 cmH₂O (máximo 25 cmH₂O en adultos).

**Volumen corriente:** 6-8 ml/kg (idealmente 400-600 ml en adulto).

**Frecuencia:** 12-20 rpm según edad y situación.

**FiO₂:** 100% inicial, ajustar a SpO₂ 94-98%.

**Monitorización:** capnografía continua (EtCO₂), SpO₂, frecuencia respiratoria.

2.5. Complicaciones y manejo

| Complicación | Causa | Manejo |

|-------------|-------|--------|

| **Ventilación ineficaz** | Mal posicionamiento o talla incorrecta | Reajustar posición, considerar cambio de talla o dispositivo |

| **Aspilación gástrica** | Presión de pico excesiva | Reducir presión, pausar ventilación para descomprimir estómago |

| **Obstrucción del iGel** | Secreciones o sangre en el lumen | Aspirar, cambiar iGel si persiste |

| **Lesión orofaríngea** | Fuerza excesiva en la inserción | Retirar, examinar, considerar alternativa |

| **Laringoespasmo** | Estimulación de la laringe durante la inserción | Retirar el iGel, ventilar con BVM, considerar IOT |

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3. Laringeo (LT/LMA)

3.1. Tipos de laringeo

| Tipo | Descripción | Indicación principal |

|------|-------------|---------------------|

| **LT I (ProSeal)** | Diseño con puerto de aspiración y sellado mejorado | Uso en RCP, protección contra aspiración |

| **LT II (Classic)** | Diseño clásico con manguito | Intubación difícil, puente hacia IOT |

| **LT Supreme** | Combinación de LT I con tubo endotraqueal | Paciente con riesgo de aspiración |

| **i-gel** | Sin manguito, material termoplástico | Colocación rápida, no requiere inflado |

3.2. Técnica de colocación del laringeo

1. **Seleccionar talla** según peso del paciente:

- Talla 1: < 5 kg

- Talla 1.5: 5-10 kg

- Talla 2: 10-20 kg

- Talla 2.5: 20-30 kg

- Talla 3: 30-50 kg

- Talla 4: 50-70 kg

- Talla 5: > 70 kg

2. **Lubricar** generosamente.

3. **Introducir** por la boca con la curvatura hacia la lengua.

4. **Avanzar** hasta la base de la lengua, donde el manguito se sella en la hipofaringe.

5. **Inflar el manguito** (si aplica) con la cantidad recomendada según talla.

6. **Verificar** con ventilación BVM, capnografía y auscultación.

7. **Fijar** y conectar al sistema de ventilación.

3.3. Ventilación BVM con laringeo

**Presión de pico:** 15-20 cmH₂O.

**Volumen:** solo lo necesario para producir expansión torácica visible (500-600 ml en adulto).

**Frecuencia:** 12-20 rpm según edad.

**FiO₂:** 100% inicial, ajustar según SpO₂.

**Monitorización:** capnografía continua obligatoria.

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4. Comparativa de dispositivos supraglóticos

|---------------|------|----------------|-----------------|-----|

| **Protección contra aspiración** | ❌ No | ✅ Parcial (puerto de aspiración) | ❌ No | ✅ Sí |

| **Necesita laringoscopia** | ❌ No | ❌ No | ❌ No | ✅ Sí |

| **Tiempo de colocación** | < 30 seg | < 30 seg | < 30 seg | 30-60 seg |

| **Duración máxima** | 2-3 h | 2-3 h | 2-3 h | Indefinida |

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3. Errores críticos

| Error | Consecuencia | Solución |

|-------|-------------|----------|

| **Usar talla incorrecta** | Ventilación ineficaz o lesión | Medir siempre antes de insertar |

| **No lubricar** | Lesión orofaríngea, dificultad de inserción | Lubricar generosamente con gel estéril |

| **Forzar la inserción** | Lesión lingual, edema, hemorragia | Retirar, reevaluar, reiniciar |

| **Hiperventilación BVM** | Barotraumatismo gástrico, neumotórax | Presión ≤ 20 cmH₂O, volumen adecuado |

| **No verificar con capnografía** | Desconocimiento de la posición del dispositivo | Capnografía continua obligatoria |

| **Mantener el iGel como vía definitiva** | Riesgo de aspiración, no es sustituto del IOT | Planificar la intubación endotraqueal |

| **Ventilación con mal posición** | Ventilación gástrica, regurgitación | Reevaluar posición y talla |

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6. Caso Práctico

**Escenario:** Varón de 45 años, politraumatizado por accidente de tráfico, Glasgow 6, saturación 88% con mascarilla, sangrado oral abundante.

**Resolución paso a paso:**

1. Preoxigenar con BVM + O₂ 15 L/min (3 minutos si es posible).

2. Intubación orotraqueal fallida por edema orofaríngeo severo y sangre.

3. Decidir colocación de iGel talla 4 como vía aérea de rescate.

4. Lubricar, insertar con movimiento rotatorio, verificar con cánula guía (resistencia pulmonar confirmada).

5. Conectar a BVM con O₂ 15 L/min, observar expansión torácica bilateral.

6. Capnografía: EtCO₂ 28 mmHg (confirmar posición traqueal).

7. Ventilación a 14 rpm, presión de pico 18 cmH₂O.

8. Fijar iGel, preparar traslado al hospital con plan de intubación definitiva.

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4. Checklist de repaso

El iGel y el laringeo son **dispositivos de rescate** que no sustituyen al IOT en situaciones donde se requiere protección definitiva de la vía aérea.

La **preoxigenación** es fundamental antes de cualquier maniobra de vía aérea avanzada.

La **capnografía** es el método más fiable para verificar la posición de cualquier dispositivo supraglótico.

La **presión de pico** debe mantenerse siempre ≤ 20 cmH₂O para evitar barotraumatismo.

El **tamaño correcto** del dispositivo es determinante para el éxito de la ventilación.

En pacientes con **riesgo de aspiración**, el IOT sigue siendo el dispositivo de elección.

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Checklist

[ ] ¿Conozco las indicaciones y contraindicaciones de los dispositivos supraglóticos?

[ ] ¿Sé seleccionar la talla correcta según el peso del paciente?

[ ] ¿Puedo describir la técnica de colocación del iGel paso a paso?

[ ] ¿Conozco los valores de presión de pico y volumen corriente seguros?

[ ] ¿Sé interpretar la capnografía para verificar la posición del dispositivo?

[ ] ¿Puedo identificar y manejar las complicaciones más frecuentes?

[ ] ¿Entiendo cuándo el supraglótico es un puente hacia el IOT definitivo?

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Checklist

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Recursos

Conexiones transversales

Ver capítulos relacionados en el índice.

5. Recursos relacionados

[[02.06.03 - 02.06.03 - Quirúrgica]]

[[02.06.01 - 02.06.01 - Supraglóticos]]

[[02.06.04 - 02.06.04 - Confirmación]]

[[02.06.02 - 02.06.02 - IOT]]

[[02.04.03 - 02.04.03 - Seguridad]]

Fuentes

Guía TES

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Puntos pendientes de revisión clínica

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