01.10.03 - Anion gap

1. Conceptos básicos

El Anion Gap (AG) es un cálculo derivado de electrolitos séricos. No es una medida directa de concentración, sino una inferencia basada en la conservación de carga eléctrica.

La fórmula estándar es:

$$AG = [Na^+] - ([Cl^-] + [HCO_3^-])$$

Donde:

$[Na^+]$: Sodio sérico (cations principales).

$[Cl^-]$: Cloruro sérico (aniones medidos).

$[HCO_3^-]$ Bicarbonato sérico (aniones medidos).

**Interpretación:**

El valor calculado representa la diferencia entre cationes y aniones medidos. Esta diferencia corresponde a los **aniones no medidos**.

En un paciente sano, la AG es baja. Un aumento significativo sugiere la presencia de aniones no medidos en el plasma (ej. lactato, cuerpos cetónicos, sulfatos).

| Parámetro | Descripción |

| :--- | :--- |

| **Aniones Medidos** | Sodio, Cloruro, Bicarbonato. |

| **Aniones No Medidos** | Proteínas plasmáticas, fosfato, aniones orgánicos (lactato, cetonas). |

| **Cationes Medidos** | Principalmente Sodio ($Na^+$). |

| **Cationes No Medidos** | Principalmente Potasio ($K^+$), Calcio, Magnesio. |

[Real Decreto 1397/2007 (Cualificación Profesional TES) y Algoritmo PHTLS 10ª Edición]: Definición exacta de rangos normales para AG en el contexto español prehospitalario.

2. Manejo prehospitalario

Indicaciones

La evaluación del Anion Gap es una herramienta diagnóstica interna para el TES. No se realiza como intervención directa sobre el paciente.

Se indica su cálculo cuando:

Se dispone de resultados de laboratorio (hemograma completo).

Existe sospecha clínica de acidosis metabólica.

El paciente presenta signos de shock o deterioro rápido.

Se requiere diferenciar causas de acidosis (ej. shock hipovolémico vs. toxicidad).

Procedimiento

1. **Obtención de datos:** Solicitar análisis de sangre completo al laboratorio del centro de control o unidad móvil.

2. **Cálculo:** Aplicar la fórmula: $AG = Na - (Cl + HCO_3)$.

3. **Interpretación:** Comparar el resultado con el rango normal esperado para la población local.

Criterios de decisión

**AG Normal (< [Real Decreto 1397/2007 (Cualificación Profesional TES) y Algoritmo PHTLS 10ª Edición]):** La acidosis, si existe, es probablemente no aniónica (ej. pérdida de bicarbonato por diarrea).

**AG Elevado (> [Real Decreto 1397/2007 (Cualificación Profesional TES) y Algoritmo PHTLS 10ª Edición]):** Sugiere acidosis metabólica con aniones no medidos.

| Escenario Clínico | Posible Causa (Mnemonics) | Acción Prehospitalaria Sugerida |

| :--- | :--- | :--- |

| **Shock Hemorrágico** | Lactato elevado (hipoxia tisular). | Control de hemorragia, reposición volúmenes. |

| **Intoxicación** | Metanol, Etilenoglicol, Paracetamol. | Soporte vital, traslado urgente. |

| **Diabetes** | Cetoacidosis diabética. | Glucosa, insulina (según protocolo local). |

[Real Decreto 1397/2007 (Cualificación Profesional TES) y Algoritmo PHTLS 10ª Edición]: Umbrales específicos de AG para considerar "elevado" en el contexto español.

3. Errores críticos

**Errores de cálculo:**

- Olvidar incluir el Potasio ($K^+$) si se usa la fórmula corregida (aunque no es estándar en todos los laboratorios).

- Invertir las unidades (mM vs mmol/L).

- Sumar o restar incorrectamente los aniones medidos.

**Errores de interpretación:**

- Atribuir un AG elevado a causas orgánicas sin descartar la hipoxia por shock.

- Ignorar el efecto

4. Integración en el protocolo de soporte vital básico y avanzado

La evaluación del Anion Gap no sustituye las intervenciones inmediatas, sino que refina la decisión sobre la urgencia del traslado y la necesidad de soporte específico durante el transporte.

En el contexto del **Shock Hemorrágico** (Caso 1), un AG elevado confirma la hipóxia tisular por falta de perfusión, validando la agresividad en la reposición volúmenes y la inmovilización. El TES debe priorizar el control de hemorragias externas antes de considerar la administración de fluidos cristaloides masivos si no hay vía establecida.

Para casos de **intoxicación** (ej. metanol, etilenoglicol) o **cetoacidosis diabética**, el AG elevado actúa como una señal de alerta temprana para solicitar soporte avanzado en tránsito. El TES debe asegurar la vía aérea y la ventilación adecuada, ya que la acidosis metabólica severa compromete la respuesta a los fármacos y puede precipitar arritmias.

[Real Decreto 1397/2007 (Cualificación Profesional TES) y Algoritmo PHTLS 10ª Edición]: Protocolos específicos de traslado urgente por toxicidad o cetoacidosis en el ámbito español prehospitalario.

5. Limitaciones y factores de confusión

El cálculo del Anion Gap tiene limitaciones inherentes que pueden llevar a interpretaciones erróneas si no se contextualiza con la historia clínica y los signos vitales.

**Hipocloremia:** Una baja concentración de cloruro (ej. por uso excesivo de bicarbonato o pérdida gástrica) puede artifi cialmente elevar el AG, incluso en ausencia de aniones no medidos patológicos.

**Hiperlipidemia y proteinemias graves:** Pueden interferir con la medición de electrolitos, afectando la precisión del cálculo.

**Hipokalemia:** Aunque el potasio suele ser excluido de la fórmula estándar, niveles muy bajos pueden alterar la carga total positiva estimada.

Es fundamental recordar que un AG normal no descarta totalmente una acidosis metabólica grave (ej. shock hipovolémico puro sin acumulación de aniones orgánicos), y un AG elevado puede deberse a causas benignas o transitorias. La decisión terapéutica debe basarse siempre en la **evaluación clínica global** del paciente, priorizando la estabilización hemodinámica sobre el análisis numérico aislado.

[Real Decreto 1397/2007 (Cualificación Profesional TES) y Algoritmo PHTLS 10ª Edición]: Factores de confusión específicos en la práctica prehospitalaria española y su impacto en la toma de decisiones.

5. Recursos relacionados

[[01.10.02 - 01.10.02 - Compensación]]

[[01.10 - 01.10 - Interpretación básica de gasometría y equilibrio ácido-base]]

[[01.10.04 - 01.10.04 - Delta-delta]]

[[01.10.01 - 01.10.01 - Interpretación]]

[[01.10.05 - 01.10.05 - Mixtos]]

Fuentes

[Real Decreto 1397/2007 (Cualificación Profesional TES) y Algoritmo PHTLS 10ª Edición] Borrador generado sin fuentes verificadas.

Puntos pendientes de revisión clínica

Revisar dosis, umbrales, contraindicaciones y plazos contra guía vigente.

Sustituir los `[Real Decreto 1397/2007 (Cualificación Profesional TES) y Algoritmo PHTLS 10ª Edición]` por fuentes con identificador resoluble (DOI/PMID/norma).

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