01.05.01 - Glasgow

1. Conceptos básicos

El Escala de Coma de Glasgow (GCS) es una herramienta objetiva para medir el nivel de conciencia en pacientes con trauma craneoencefálico (TCE).

Es un sistema numérico que va de **3 a 15 puntos**.

**Puntuación baja (<8)**: Indica coma profundo. Requiere intervención inmediata.

**Puntuación media**: Paciente semi-consciente o confuso.

**Puntuación alta (15)**: Paciente completamente consciente y orientado.

**Componentes del GCS:**

| Componente | Descripción | Rango de puntos |

| :--- | :--- | :--- |

| **Ojos** | Respuesta a estímulos luminosos | 1 - 4 |

| **Verbal** | Respuesta al lenguaje o gritos | 1 - 5 |

| **Motor** | Movimiento voluntario o reflejo | 1 - 6 |

**Puntuación máxima:** 15 puntos.

**Puntuación mínima:** 3 puntos (coma profundo).

[Real Decreto 1397/2007 (Cualificación Profesional TES) y Algoritmo PHTLS 10ª Edición]: Definición técnica exacta de "coma" según normativa local.

2. Manejo prehospitalario

Indicaciones

Evaluar el GCS en **CUALQUIER paciente con trauma**.

Prioridad absoluta en pacientes con lesiones visibles del cráneo o sospecha de TCE.

Reevaluación obligatoria tras cualquier intervención (intubación, transfusión, control de hemorragia).

**Casos críticos:**

Paciente con GCS < 8 puntos.

Cambios bruscos en el nivel de conciencia (ej. de 14 a 10 en minutos).

Asimetría pupilar o falta de reacción pupilar.

Procedimiento

1. **Preparación y seguridad**

- Verificar entorno seguro.

- Mantener temperatura corporal (evitar hipotermia con mantas).

- Expuesta la zona del cráneo para evaluar lesiones visibles.

2. **Evaluación de los 3 componentes**

**A. Ojos (1-4 puntos)**

- **4**: Abre ojos espontáneamente.

- **3**: Abre ojos con voz o dolor.

- **2**: Abre ojos solo con estimulación física fuerte.

- **1**: No abre ojos.

**B. Verbal (1-5 puntos)**

- **5**: Orientado y conversa coherentemente.

- **4**: Confuso, responde pero no orientado.

- **3**: Inapropiado (gritos, palabras sin sentido).

- **2**: Solo gritos o sonidos incompletos.

- **1**: No habla.

**C. Motor (1-6 puntos)**

- **6**: Obedece órdenes voluntarias ("levanta la mano").

- **5**: Retrae extremidad a estímulo doloroso local (ej. presión en tibia).

- **4**: Flexión desordenada (postura de decúbito).

- **3**: Extensión desordenada (postura de opistótono).

- **2**: Extensiones aisladas o flexiones aisladas.

- **1**: No mueve extremidades.

3. **Cálculo**

- Sumar puntos: Ojos + Verbal + Motor = GCS total.

4. **Documentación**

- Registrar valor inicial y valor tras intervenciones.

- Anotar cambios en tiempo real.

Criterios de decisión

| Situación | Acción requerida |

| :--- | :--- |

| **GCS < 8** | Prioridad máxima (Rojo). Traslado inmediato a centro neuroquirúrgico. |

| **GCS 8-12** | Prioridad alta (Amarillo/Naranja según protocolo local). Monitorización continua. |

| **GCS > 12** | Prioridad media/baja, salvo cambios bruscos recientes

3. Limitaciones y factores de confusión

El GCS es una herramienta objetiva, pero su interpretación puede verse afectada por variables clínicas que no siempre están presentes en el entorno prehospitalario. Es fundamental considerar estas limitaciones para evitar diagnósticos erróneos o subestimación del estado del paciente.

**Pacientes con daño cervical**: La posición de la cabeza debe mantenerse en línea con el cuello (neutral) para evaluar correctamente los componentes motor y verbal. Una extensión excesiva puede inducir reflejos motores anormales (extensión desordenada), elevando artificialmente la puntuación motora y subestimando la gravedad del TCE.

**Pacientes intubados o sedados**: En pacientes con vía aérea asegurada por cánula orofaríngea o tubo endotraqueal, el componente verbal debe anotarse como **1** (No habla), independientemente de su capacidad cognitiva real. La evaluación del nivel de conciencia en estos casos depende exclusivamente de la respuesta pupilar y motora.

**Pacientes con alteración sensorial**: Pacientes con pérdida auditiva o visual no pueden responder verbalmente ni seguir órdenes visuales, lo que puede llevar a una puntuación verbal artificialmente baja. En estos casos, se debe documentar el factor de confusión y priorizar la evaluación motora y pupilar.

**Pacientes pediátricos**: La escala estándar (1-5 verbal) no es válida para niños menores de 2 años debido a su incapacidad lingüística. Se requiere el uso de escalas específicas como la **PECS** o **CP**, que se detallan en los recursos relacionados sobre trauma craneoencefálico pediátrico.

**Pacientes con dolor agudo**: El dolor intenso puede provocar movimientos motores desordenados (postura de opistótono) que imitan reflejos patológicos, elevando la puntuación motora y ocultando el compromiso neurológico real.

[Real Decreto 1397/2007 (Cualificación Profesional TES) y Algoritmo PHTLS 10ª Edición]: Protocolos específicos para evaluación en pacientes con trauma cervical concomitante.

[Real Decreto 1397/2007 (Cualificación Profesional TES) y Algoritmo PHTLS 10ª Edición]: Guía de manejo para pacientes pediátricos menores de 2 años en entorno prehospitalario español.

4. Integración en la valoración primaria y secundaria

La evaluación del GCS no debe realizarse como un acto aislado, sino integrada dentro del protocolo ABCDE (Valoración Primaria) y los criterios de reevaluación continua. Su correcta aplicación determina el triaje inicial y la necesidad de traslado urgente.

**Integración en la Valoración Primaria (ABCDE)**:

- El GCS se evalúa tras asegurar la vía aérea (**A**) y la respiración (**B**), pero antes o simultáneamente con la valoración del circulación (**C**). Un paciente con GCS bajo (<8) suele presentar signos de shock hemorrágico o hipoxia, como se observa en casos de politraumatizados con FC elevada (>130 lpm) y TA baja (<90 mmHg).

- La evaluación debe incluir la inspección pupilar (tamaño, simetría, reacción a luz) como parte integral del componente "Ojos" y el estado motor global.

**Integración en la Valoración Secundaria**:

5.

**Evaluación de la respuesta pupilar y su integración con el GCS**

La evaluación de las pupilas es un componente crítico que complementa al GCS, especialmente cuando este último presenta limitaciones (pacientes intubados, pediátricos o con alteración sensorial). Aunque no forma parte del cálculo numérico del GCS estándar, su ausencia o desviación de la normalidad puede indicar compromiso neurológico grave incluso en pacientes con puntuaciones verbales y motoras conservadas.

**Parámetros de evaluación**:

- **Tamaño**: Comparar diámetro entre ambas pupilas (anisocoria). Valores >4 mm sugieren herniación o daño del nervio óptico.

- **Simetría**: Asimetría significativa (>1 mm) puede indicar compresión del tronco encefálico.

- **Reacción a luz**: Evaluar la velocidad de contracción y relajación ante estimulación lumínica directa e indirecta. La ausencia de reacción (fijación pupilar) es un signo de alarma inmediato.

**Correlación con el GCS**:

- Un paciente con **GCS > 12** pero con pupilas fijas o asimétricas debe ser considerado como potencialmente grave, ya que la evaluación verbal y motora podría estar influenciada por factores externos (sedación, dolor, confusión sensorial).

- En pacientes pediátricos, la dilatación pupilar es una de las primeras señales de deterioro neurológico antes del cambio en el GCS.

[Real Decreto 1397/2007 (Cualificación Profesional TES) y Algoritmo PHTLS 10ª Edición]: Protocolos específicos para evaluación de pupilas en trauma craneoencefálico pediátrico menor de 2 años.

[Real Decreto 1397/2007 (Cualificación Profesional TES) y Algoritmo PHTLS 10ª Edición]: Guía de manejo para pacientes con anisocoria o fijación pupilar en entorno prehospitalario español.

**Consideraciones sobre la respuesta a estímullos dolorosos (Componente Motor)**

La interpretación del componente motor requiere distinguir entre movimientos voluntarios, reflejos patológicos y respuestas a dolor agudo. El uso de estímulos dolorosos debe realizarse con precaución para evitar exacerbar el edema intracraneal o inducir posturas que confundan la valoración.

**Tipos de estímulos**:

- **Estímulo local**: Presión en extremidades distales (tibia, muslo) para evaluar retracción o flexión desordenada.

- **Estímulo profundo**: Pinch o presión profunda en músculos grandes si la respuesta local es negativa.

- **Evitar estímulos generales**: No utilizar golpes en el tronco ni estímulos dolorosos masivos que puedan provocar posturas de opistótono por reflejo de defensa, elevando artificialmente la puntuación motora.

**Factores de confusión**:

- **Dolor agudo**: Puede inducir extensión desordenada (postura de opistótono) que imita reflejos patológicos graves. Se debe documentar si el movimiento responde al estímulo doloroso o es una respuesta de defensa global.

- **Sedación/respiración asistida**: Pacientes con ventilación mecánica o sedación profunda no deben ser evaluados con

5. Recursos relacionados

[[01.05.04 - 01.05.04 - Escalas ictus]]

[[01.05 - 01.05 - Escalas Neurológicas: Glasgow, AVDI, Cincinnati, NIHSS y RASS]]

[[01.05.02 - 01.05.02 - NIHSS]]

[[01.05.05 - 01.05.05 - Limitaciones]]

[[01.05.03 - 01.05.03 - AVPU]]

Fuentes

[Real Decreto 1397/2007 (Cualificación Profesional TES) y Algoritmo PHTLS 10ª Edición] Borrador generado sin fuentes verificadas.

Puntos pendientes de revisión clínica

Revisar dosis, umbrales, contraindicaciones y plazos contra guía vigente.

Sustituir los `[Real Decreto 1397/2007 (Cualificación Profesional TES) y Algoritmo PHTLS 10ª Edición]` por fuentes con identificador resoluble (DOI/PMID/norma).

Validación por profesional antes de considerar el capítulo completado.